Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

Курящим требуются более высокие дозы, которые снижаются после отказа от курения

Оральные контрацептивы

Усиливается тромбообразование; увеличивается риск развития инсультов и инфарктов миокарда

Не назначаются курящим, особенно женщинам старше 35 лет

Циметидин и другие Н ₂-блокаторы

Ниже эффективность лечения язв ЖКТ, высокий процент рецидивов

Рекомендуется использование веществ, защищающих слизистую оболочку

Пропранолол

Меньший антигипертензивный эффект, меньшая антиаритмическая эффективность

Рекомендуется использовать селективные бета-блокаторы

Нифедипин (и, возможно, другие блокаторы кальциевых каналов)

Менее выраженный антиангинальный эффект

Требуется принимать более высокие дозы и/или разные антиаритмические препараты

Диазепам, хлордиазепоксид (и, возможно, другие седативные препараты)

Меньший седативный эффект

Курящим требуются более высокие дозы

Пропоксифен

Снижение обезболивающего эффекта

Курящим требуются более высокие дозы

ХРОНИЧЕСКИЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Хроническая обструктивная болезнь легких в 90% случаев развивается под воздействием табачного дыма [4, 5, 10]. Табакокурение также увеличивает риск развития бактериальной и вирусной инфекции респираторного тракта. Болезнь легких курящего человека объединяет несколько симптомов и синдромов: кашель, повышенная продукция мокроты, гипервоздушность и бронхиальная обструкция. Патогенетические механизмы повреждающего действия табачного дыма приводят к цилиарной дисфункции, гиперплазии слизистых желез, увеличению числа бокаловидных клеток, воспалению, плоскоклеточной метаплазии, скоплению мокроты в мелких бронхах, деструкции альвеол и уменьшению числа мелких артерий [10, 16]. Воздействие свободных радикалов приводит к увеличению активности эластазы, которая разрушает эластин и соединительную ткань, и снижению антипротеазной активности. Большую роль в патогенезе играет монооксид углерода, который, соединяясь с гемоглобином, уменьшает доставку кислорода к тканям, приводя к развитию гипоксии. Уровень карбоксигемоглобина у активно курящих людей колеблется от 3 до 10%, в то время как у некурящих людей он практически равен нулю [18].

Табакокурение может способствовать развитию и более тяжелому течению бронхиальной астмы взрослого человека, которая, как правило, развивается в возрасте от 17 до 33 лет. У активных курильщиков по сравнению с никогда не курившими и бросившими курить выявляется бронхиальная астма более тяжелого течения [19]. Пассивное курение также влияет на развитие и течение бронхиальной астмы [25, 28]. Это обусловлено тем, что даже короткая экспозиция табачного дыма приводит к гиперреактивности бронхов [35]. Исследования показали, что у детей, матери которых курят, в течение первого года жизни в 2,1 раза чаще, чем у детей некурящих матерей, развивается бронхиальная астма [20].

Табакокурение вызывает другие заболевания легких, к которым относятся бронхиолит, десквамативный интерстициальный пневмонит [15]. Около 90% больных гистиоцитозом Х являются активными курильщиками. Бронхиолит и десквамативный интерстициальный пневмонит имеют одинаковые клеточные патологические признаки и характеризуются скоплением в альвеолах пигментированных макрофагов. Бронхиолит («бронхиолит курильщика») часто протекает бессимптомно и может проявиться после отказа от курения. Десквамативный интерстициальный пневмонит чаще проявляется у курящих людей в возрасте после 40 лет. Табакокурение может также приводить к развитию идиопатического легочного фиброза [26].

Табакокурение является фактором риска развития респираторной инфекции, а также инфекции других органов (табл. 18-4), причем это касается как активного, так и пассивного курения. К механизмам развития этой патологии относятся как структурные, так и иммунологические изменения, которые развиваются под воздействием веществ табачного дыма. К структурным изменениям относятся перибронхиальное воспаление и фиброз, увеличение проницаемости слизистой оболочки, нарушение мукоцилиарного клиренса, изменения в адгезии патогенов и разрушение респираторного эпителия [5, 18]. Иммунологические механизмы включают изменения клеточного и гуморального иммунитета [9]. К ним относятся снижение уровня иммуноглобулинов, снижение продукции антител в ответ на определенные антигены, снижение числа CD4⁺лимфоцитов и увеличение числа CD8⁺лимфоцитов, подавление фагоцитарной активности и замедление высвобождения цитокинов. Большинство иммунологических нарушений, вызванных табакокурением, нормализуется в течение 6 нед после отказа от курения.

Таблица 18-4.Табакокурение и инфекционные заболевания

Инфекционное заболевание

Отношение шансов

(95% доверительный интервал)

Пневмококковая пневмония

2,6 (1,9–3,5)

Болезнь легионеров

3,5 (2,1–5,8)

Менингококковая инфекция

2,4 (0,9–6,6)

Периодонтальная инфекция

2,8 (1,9–4,1)

Грипп

2,4 (1,5–3,8)

Иммунодефицитные состояния

3,4 (1,6–7,5)

Туберкулез

4,5 (4,0–5,0)

НИКОТИНОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

Небольшие дозы никотина, содержащиеся в табачном дыме, обладают локомоторным стимулирующим эффектом, таким же, как амфетамин и кокаин [12]. Локомоторный стимулирующий эффект никотина является результатом увеличенного высвобождения дофамина из nucleus accumbens задних отделов мезолимбической системы [12, 13]. Увеличенная секреция дофамина происходит в ответ на усиленный импульс. Параллельно со стимуляцией секреции дофамина происходит стимуляция рецептора Nметил-Dаспартата (NMDA), который связывает глицин и потенцирует активность глутамата. Существует высокая вероятность того, что никотиновая зависимость также проявляется через те же самые дофаминовые реакции, которые вызываются амфетамином и кокаином [18]. Однако при длительном воздействии никотина на рецепторы они теряют чувствительность. Кроме того, никотин стимулирует высвобождение норадреналина в области гиппокампа. Таким образом, никотин проявляет свое воздействие через высвобождение медиаторов ЦНС, среди которых основными являются дофамин, норадреналин и 5гидрокситриптамин [35].

Никотиновые ацетилхолиновые рецепторы (nAChR) - управляемые лигандами ионные каналы (LGIC). nAChR состоят из пентамерических LGIC, которые обнаруживаются как в ЦНС, так и в периферических нервных структурах, и включают альфа и бета подтипы с большим числом вариантов (от альфа 2 до альфа 9, от бета 2 до бета 4, гамма ,дельта ,эпсилон) [3, 4]. nAChR состоят на 90% из 2альфа₄ и 3бета₂подтипов с высоким сродством к цитизину и никотину [15]. Другие формы nAChR, обнаруженные как в ЦНС, так и в периферической нервной системе, содержат только альфа₇подтип. В отличие от центральной роли при автономной нейротрансмиссии и мышечном сокращении у nAChR, расположенных в ЦНС, обнаружено несколько модулирующих реакций. В настоящее время установлена роль nAChR в патофизиологии некоторых заболеваний, таких, как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, шизофрения и др. [18, 35]. Кроме того, они также играют ключевую роль в отказе от курения, аналгезии, тревожных состояниях и нейропротекции.