Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Нейронные никотиновые рецепторы обнаруживаются в различных отделах ЦНС как в области терминальных нервных окончаний, так и в соматодендритических дофаминсекретирующих нейронах, расположенных в среднем мозге ( nucleus accumbens) [13]. Они располагаются в 4 регуляторных системах организма: центральной нервной системе, в мозговом веществе надпочечников, в нервномышечных синапсах и в вегетативных ганглиях. На органы, не содержащие никотиновых рецепторов, никотин не действует.
Никотин является одним из наиболее сильных токсичных алкалоидов, индуцирующих эффект зависимости, также как кокаин и героин. Стимуляция и адаптация дофаминергических нейронов мезолимбической системы обусловливает развитие никотиновой зависимости, толерантности и проявлений симптомов отмены. Действие никотина на другие отделы нервной системы двухфазное: сначала наблюдается стимуляция, а затем угнетение. Вегетативные ганглии являются первичными мишенями действия никотина. В малых дозах никотин стимулирует ганглии, большие дозы вызывают короткую стимуляцию, а затем наступает блокада вегетативных ганглиев, что проявляется снижением кровяного давления, атонией кишечника. В нейромышечных синапсах стимулирующий компонент действия никотина намного слабее, чем в дофаминергической системе. Однако улучшение синаптической передачи с нервов на мышцы, повышение тонуса мышц дает ощущение бодрости после курения [5, 18].
Выделяется несколько форм никотиновой зависимости: идеаторная, диссоциированная, психосоматическая [3]. Идеаторная форма, которая встречается у 10 - 15% курящих лиц, имеет определенный преморбидный фон (сенситивношизоидный, гипертивношизоидный, эпитимные черты), и влечение к курению табака проявляется на идеаторном уровне. Пациенты отмечают, что желание курить локализуется в голове, когда в определенных ситуациях или через определенные промежутки времени, независимо от пациента, независимо от его воли и сознания возникает в голове мысль о курении, которая приобретает навязчивый характер и исчезает в момент закуривания. Другая, диссоциированная (60 - 65%), - наиболее распространенная форма, когда влечение проявляется в виде автоматизма и пациент даже не замечает, как он закуривает. Личности с таким типом зависимости склонны к депрессивным формам реагирования с широким спектром соматоневрологических расстройств. Одновременно эти пациенты жалуются на усиление тревожности, возбудимости, раздражительности, нарушение внимания, сна, которые проявляются при попытках отказаться от курения. Самая сложная форма, где роль играет наследственный фактор, - это психосоматическая форма (20 - 25%), при которой одновременно задействованы различные компоненты влечения к курению: невротический, соматовегетативный, идеаторный. При этом пациенты не могут четко определить, как проявляется у них курение. Пациент не задумывается о том, сколько сигарет и когда он выкуривает, акцентируя внимание на том, чтобы сигареты у него всегда были с собой в достаточном количестве.
При постоянном курении органы, содержащие никотиновые рецепторы, находятся в состоянии постоянного возбуждения. При прекращении курения у курильщика развивается синдром отмены, поскольку процесс стимуляции меняется на угнетение.
Синдром отмены никотина развивается через 1,5 - 2 ч после последней сигареты, достигает пика в течение первых двух суток и длится 3 - 4 нед, а отдельные его симптомы - несколько месяцев. Синдром отмены включает желание закурить, возбудимость, нарушение концентрации внимания, раздражительность, чувство тревоги, депрессию, бессонницу, тремор, улучшение аппетита и др. [3, 5].
type: dkli00501
ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Исследования показали, что около 70% курящих людей хотят бросить курить и 46% пробуют сделать это ежегодно. Уровень отказа от курения, основанного на одном только желании бросить курить, довольно низкий и составляет около 1% в год. Простой совет врача повышает эффективность отказа от курения до 3%, а минимальная постоянная поддержка увеличивает этот уровень до 5 - 10%, в то время как специальная лечебная программа, направленная на лечение никотиновой зависимости, имеет эффективность до 40%. Во время отказа от курения развиваются симптомы отмены, в этот период могут обостряться заболевания, вызванные курением табака. В первую очередь это касается болезней бронхолегочной и сердечнососудистой систем [30]. Программа отказа от курения, включающая в себя наряду с лечением никотиновой зависимости профилактику обострения заболеваний, повышает эффективность лечения до 70% [2, 8]. Выраженные симптомы отмены (раздражительность, чувство тревоги, депрессия) также могут потребовать назначения дополнительной лекарственной терапии.
Основными составляющими программы отказа от курения являются психологическая поддержка, фармакологическое лечение и поведенческая терапия. Лечение табачной зависимости должно быть основано на следующих принципах [7]. Первое, табачная зависимость является хроническим заболеванием, которое часто требует повторного лечения. Многие курящие люди окончательно бросают курить после 2 или 3 курсов лечения. Второе, необходимо оценить степень никотиновой зависимости, риск развития заболеваний и документировать их. Каждому курящему пациенту врач должен предложить один из курсов лечения. Для пациентов, твердо решивших отказаться от курения, составляется индивидуальная длительная лечебная программа, целью которой является полный отказ от курения. Для пациентов, не имеющих четкой цели отказаться от курения, врач должен составить короткий лечебный курс с целью уменьшить употребление табака и укрепить решимость или предложить программу, помогающую ослабить интенсивность курения. Третье, короткий курс лечения табачной зависимости эффективен, так как он позволяет пациенту снизить уровень потребления табака и утвердить его в намерении отказаться от курения. Даже неудачная попытка в этом направлении, как правило, значительно уменьшает потребление табака. Четвертое, программа лечения должна включать интенсивные беседы врача с пациентом. Пятое, в лечение включается фармакотерапия никотиновой зависимости. Шестое, в программу лечения для каждого курящего пациента должны быть включены выявление и лечение хронического бронхита курильщика, профилактика его обострения в период отказа от курения. При наличии у пациента других хронических заболеваний необходимо разработать программу профилактики их обострения.
Беседы врача с курящим пациентом могут эффективно повлиять и на принятие решения бросить курить, и на успешный отказ от курения. Как показал метаанализ 31 рандомизированного исследования, короткая беседа, продолжающаяся как минимум 3 мин, может увеличить решимость прекратить курение на 70%. По данным метаанализа 188 рандомизированных исследований, короткие беседы врача во время каждого визита пациента по поводу его заболевания приводят к отказу от курения в течение 1 года у 2% пациентов [31]. Этот процент выше в таких популяциях, как беременные женщины (8%), мужчины с риском развития кардиологических заболеваний (21%), лица обоего пола, перенесшие инфаркт миокарда (36%). Групповые беседы врача с пациентами менее эффективны и могут быть полезны в основном для лиц, которые уже решили бросить курить и нуждаются в менее интенсивной поддержке врача [31].
Мотивационные беседы врача должны быть направлены на конкретного пациента. Доказанная и хорошо известная взаимосвязь табакокурения с такими заболеваниями, как рак легких, инфаркт миокарда, инсульт, ХОБЛ, является, как правило, слабым аргументом для курящего человека. Происходит это вследствие никотиновой зависимости у курящего человека, составная часть которой - отрицание и нежелание внять разумным доводам о вреде курения. Только 29% курящих людей осознают, что у них высок риск развития инфаркта миокарда, и 40% считают, что риск развития рака легких по сравнению с некурящими у них выше [32]. Отсюда становится понятным, почему большинство курящих людей задумываются об отказе от курения только тогда, когда у них начинают развиваться какие-либо заболевания. В связи с этим роль врача в формировании у курящего человека намерения бросить курить очень важна.
