Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

При улучшении ОФВ₁ менее чем на 15% (в руководстве ATS на 12%) назначают пробную стероидную терапию (не менее 800 мкг беклометазона или его эквивалента в день или преднизолона 30 - 40 мг в течение 1 - 2 нед). Улучшение ОФВ₁ на 20% при назначении стероидов подтверждает обратимость обструкции, характерной для БА.

Если ОФВ₁ равен в нижней границе нормы или выше, то определяют бронхиальную гиперреактивность, для чего проводят нагрузочные тесты. В специализированных центрах могут использоваться стандартизованные провокационные тесты с метахолином или гистамином. Результаты их могут быть представлены как концентрация агента, вызывающего падение ОФВ₁ на 20% (или РС 20). Наличие гиперреактивности констатируют тогда, когда РС 20 меньше 8 мг/мл метахолина или гистамина. В клинической практике и педиатрии используют тест с физической нагрузкой. Тест подтверждает бронхиальную гиперреактивность, если у пациента после нагрузки происходит снижение ОФВ₁ на 15% или более от исходного уровня.

Чтобы определить степень тяжести нарушений, в клиническом руководстве АТS рекомендуют определять их рейтинг (ранг). При ранжировании нарушений во внимание принимают как физиологические параметры, а именно тяжесть обструкции - изменения показателя ОФВ₁ (степень дыхательных расстройств, или максимально достигаемая пациентом величина после применения бронходилататора, выраженная в процентах должных величин), изменения обратимости ОФВ₁ (или степень бронхиальной гиперреактивности), так и клинические параметры (минимальный объем фармакотерапии, необходимый для сохранения стабильного состояния).

При ранжировании нарушений (физиологические параметры) в случае изменения показателя ОФВ₁ (FEV₁) после введения бронходилататора (% от должных величин) дают следующую оценку в баллах от 0 до 4:

- 0 баллов - нижняя граница нормы или выше;

- 1 балл - 70 (нижняя граница нормы);

- 2 балла - 60 - 69;

- 3 балла - 50 - 59;

- 4 балла - менее 50.

Следующая ступень ранжирования нарушений по физиологическим параметрам - определение баллов, связанных со степенью обратимости бронхиальной обструкции или с бронхиальной гиперреактивностью. Необходимость использовать тест на обратимость бронхообструкции или тест на гиперреактивность дыхательных путей при ранжировании степени нарушения зависит от исходного ОФВ₁. Если ОФВ₁ (FEV₁) 70%, определяют бронхиальную гиперреактивность; если ОФВ₁ (FEV₁) < 70%, определяют обратимость обструкции.

Обратимость бронхообструкции рассчитывают так:

[(ОФВ₁ после бронхолитика - ОФВ₁ до бронхолитика) *100%] : : ОФВ₁ до бронхолитика.

Степень бронхиальной гиперреактивности определяют по показателю РС 20.

Ответ дыхательных путей выражается как концентрация агента, провоцирующая падение ОФВ₁ на 20% от наихудшего предшествовавшего исследования. Используют логарифмическую шкалу, при этом оценивают две последние точки. Формула линейного изменения кривой РС 20 от логарифма кривой доза - ответ высчитывают по следующей формуле:

РС 20 = antilog C₁+(log C₂ - log C₁) x (20 - R₁):(R₂ - R₁).

Ранжирование нарушений (физиологические параметры) по изменению обратимости ОФВ₁ осуществляют с присвоением баллов от 0 до 3:

--- 0 баллов - изменение ОФВ₁ < 10%;

--- 1 балл - 10 - 19%;

--- 2 балла - 20 - 29%;

--- 3 балла - более 30%.

Степень бронхиальной реактивности по РС 20 ранжируют следующим образом:

--- 0 баллов - РС 20 мг/мл (или его эквивалент) > 8;

--- 1 балл - 8,0 - 0,6;

--- 2 балла - 0,6 - 0,125;

--- 3 балла - ≤,125.

Следующий этап ранжирования тяжести нарушений включает клинические параметры. Симптомы - клинический компонент диагноза БА, но по причине их субъективной природы они не могут быть критерием для ранжирования нарушения.

Частоту обострений, требующих срочного амбулаторного лечения или госпитализации, широко используют в определении степени нарушений. Однако на фоне современной противовоспалительной терапии частота обращений за срочной амбулаторной помощью или госпитализацией скорее указывает на неадекватность лечения и неудачи при достижении целей лечения.

Наиболее надежны показатели тяжести заболевания и наиболее полезные показатели для оценки нарушения - характер и объем фармакотерапии, необходимой для контроля заболевания.

- 0 баллов - пациент, у которого фармакотерапия отсутствует;

- 1 балл - ситуационное (не ежедневное) применение бронхорасширяющих препаратов и/или кромоны - стабилизаторы тучных клеток (не ежедневно);

- 2 балла - ежедневное использование бронхорасширяющих препаратов, и/или ежедневное использование кромонов, и/или ингаляционных глюкокортикоидов (ИГКС) < 800 мкг/сут БДП или эквипотентных доз других ИГКС;

- 3 балла - ежедневная потребность в приеме бронхорасширяющих препаратов и ежедневный прием высоких доз ИГКС - более 800 мкг/сут БДП или эквипотентных доз других ИГКС либо 1 - 3 раза в год системные ГКС;

- 4 балла - ежедневная потребность в бронходилататорах на фоне приема высоких доз ГКС - суточная доза БДП>1000 мкг, или эквипотентные дозы других ИГКС, или регулярный прием системных ГКС.

При ранжировании принимают во внимание то обстоятельство, что перечисленные препараты необходимы минимумом для контроля БА, и снижение их дозировки приводит к обострению болезни и ухудшению легочной функции.

Далее следует общая оценка нарушения по сумме выявленных баллов, или суммарный рейтинг - попытка стандартизировать метод, позволяющий количественно выразить влияние болезни на жизнь субъекта, а не количественно оценить тяжесть самого заболевания. Чтобы описать тяжесть течения заболевания, используют шкалу клинической тяжести симптомов, описанную в других главах данного клинического руководства.

Степень нарушения высчитывают как сумму баллов трех параметров: показателей ОФВ₁ после введения бронходилататора (0 - 4 балла), степени обратимости бронхиальной обструкции или бронхиальной гиперреактивности (0 - 3 балла) и потребности в медикаментозном лечении (0 - 4 балла). Класс нарушения имеет градации от 0 до V (V - абсолютное нарушение/ограничение жизнедеятельности определяют как неконтролируемую БА).

Шкала класса нарушений в рекомендациях ATS:

- 0 - 0 баллов;

- I - 1 - 3 балла;

- II - 4 - 6 баллов;

- III - 7 - 9 баллов;

- IV - 10 - 11 баллов;

- V - неконтролируемая БА: несмотря на лечение пероральным преднизолоном 20 мг, ОФВ₁ остается ниже предельных 50%.

Представленная шкала класса нарушений может быть экстраполирована на шкалу нарушений функции дыхания в отечественных классификациях, критериях и методических рекомендациях, а именно [7]:

--- I класс нарушений можно рассматривать как незначительные;

--- II класс - как умеренные;

--- III класс - как значительные;

--- IV - V класс - как значительно выраженные изменения.

type: dkli00495

ОЦЕНКА ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Оценка основных категорий жизнедеятельности и степени выраженности этих категорий определяют исходя из доли их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека. Как правило, решение о признании гражданина инвалидом принимают в случае стойкого серьезного нарушения, препятствующего выполнению им работы, по крайней мере, в течение предстоящего года. Приемлемыми критериями для оценки тяжести нарушений и ограничений жизнедеятельности при обструктивных и рестриктивных расстройствах могут быть параметры, указанные в табл. 18-1.