Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
При нормальном спонтанном дыхании соотношение продолжительности вдоха и выдоха составляет от 1:2 до 1:3. При проведении вентиляции с управляемым давлением с инвертированным соотношением вдоха и выдоха (pressure controlled inverse ratio ventilation - PC-IRV) длительность вдоха увеличивается до 50 - 75% от длительности дыхательного цикла, при этом соотношение вдоха и выдоха становится равным от 1:1 до 3:1. Такая инверсия позволяет поддерживать в легких пиковое давление наполнения в течение более длительного времени, чем при обычной ИВЛ, при которой среднее давление в дыхательных путях возрастает без увеличения пикового инспираторного давления. Так как оксигенация коррелирует с легочными объемами, которые зависят от среднего давления в дыхательных путях, PC-IRV позволяет улучшить оксигенацию (подобно РЕЕР). PC-IRV плохо переносится пациентами и может требовать глубокой седации. Кроме того, этот способ ИВЛ приводит к созданию auto-PEEP, усугублению гиперкапнии и способствует баротравме. Решение о применении PC-IRV должно быть взвешенным, и этот режим должен использоваться только опытными врачами.
ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ СТРУЙНАЯ ИВЛ
<sup>При проведении высокочастотной струйной ИВЛ используется инжектор для подачи в легкие струи газа с высокой частотой. Хотя проведение такой ИВЛ считается целесообразным у пациентов с тяжелым ОРДС и бронхоплевральными фистулами, в проспективном сравнительном исследовании не было показано ее преимуществ по сравнению с обычной ИВЛ. В исследовании, в котором проводилось сравнение ультравысокочастотной (</sup>f ≥180/мин) струйной ИВЛ и обычной ИВЛ у пациентов с ОРДС, был сделан вывод об улучшении оксигенации при использовании ультравысокочастотного режима.
ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ОСЦИЛЛЯТОРНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Высокочастотные осцилляторы за счет поршней или микропроцессоров с очень высокой частотой оказывают давление на дыхательные пути.<sup> </sup>При предварительной оценке было показано, что такая ИВЛ позволяет безопасно и эффективно улучшать газообмен у взрослых мужчин с тяжелым ОРДС, у которых обычная ИВЛ оказалась неэффективной.
ЧАСТИЧНАЯ ЖИДКОСТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
При проведении частичной жидкостной вентиляции легких применяются перфторуглеродные жидкости. Эти жидкости не смешиваются с сурфактантом, имеют низкое поверхностное натяжение и высокий коэффициент растворимости для кислорода и СО<sub>2</sub>. При проведении частичной жидкостной ИВЛ перфторуглеродная жидкость инстиллируется в легкие до тех пор, пока ее объем приблизительно не достигнет ФОЕ, затем производится стандартная ИВЛ. Предварительные результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования эффективности и безопасности частичной жидкостной ИВЛ у пациентов с ОРДС свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в смертности или числе дней без потребности в ИВЛ по сравнению с обычной ИВЛ.
Преимущества и недостатки различных режимов ИВЛ представлены в табл. 17-16.
Таблица 17-16. Режимы ИВЛ
Режим
Описание
Преимущества
Недостатки
Контролируемая механическая вентиляция (controlled mechanical ventilation – CMV)
Задают параметры: f респиратора, инспираторное время и V T(и таким образом V E)
Может быть использован у больных с седацией/нейромышечной блокадой
Респиратор не отвечает на вентиляционные потребности пациента
Вспомогательная или вспомогательно-контролируемая вентиляция (assisted mechanical ventilation – AMV или assist/control ventilation – АСV)
Задают параметры: инспираторное время и V T, но пациент может повышать f (и таким образом V E)
Респиратор может отвечать на вентиляционные потребности пациента
Респиратор может отвечать не на все инспираторные усилия больного или наоборот, отвечать слишком часто, в зависимости от чувствительности триггера
Перемежающаяся принудительная вентиляция (intermittent mandatory ventilation – IMV)
Задают параметры: f респиратора, инспираторное время и V T, но пациент также может дышать спонтанно
Может уменьшить асинхронность дыхания и снизить потребность в седации
Респиратор не отвечает на вентиляционные потребности пациента
Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (synchronized intermittent mandatory ventilation – SIMV)
То же, что и при IMV, но вдох респиратора подстраивается под очередной вдох больного
То же, что и при IMV, но не происходит избыточной гиперинфляции за счёт возникновения спонтанного вдоха и вдоха респиратора в одно и то же время
—
Высокочастотная вентиляция (high-frequency ventilation – HFV)
fреспиратора высокая, а V Tможет быть меньше V D
Может снизить пиковое давление в дыхательных путях
Может приводить к auto-PEEP
Поддержка давлением (pressure-support ventilation – PSV)
Пациент сам задаёт f; V Tявляется производным от инспираторного давления и комплайнса респираторной системы
Повышение комфорта больного и снижение работы дыхания
Респиратор может не отвечать на вентиляционные потребности пациента
Вентиляция, контролируемая по давлению (pressure-control ventilation – PCV)
Задают параметры: пиковое давление, f и респираторное время
Может снизить пиковое давление в дыхательных путях
Возможно развитие гиповентиляции
Вентиляция с инвертированным соотношением вдоха и выдох (inverse ratio ventilation – IRV)
Инспираторное время превышает экспираторное время
Может улучшить газообмен путём увеличения времени вдоха
Может приводить к auto-PEEP
Вентиляция со сбрасываемым давлением (airway pressure release ventilation – APRV)
Больнойполучает CPAP на высоких и низких уровнях для симуляции V T
Может улучшить оксигенацию при более низких давлениях в дыхательных путях
Возможно развитие гиповентиляции
Пропорциональная вспомогательная вентиляция (proportional assist ventilation – PAV)
Пациент сам задаёт f, V T, давления и потоки
Может повысить спонтанное дыхание
Полностью зависит от респираторного драйва пациента
CPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях; V<sub>D</sub> - мёртвое пространство; auto-PEEP - «внутреннее» PEEP.
type: dkli00459
