Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

Роды у беременных с легким течением БА при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии протекают обычно и не ухудшают состояния больных. В связи с возможным бронхоспастическим действием метилэргометрина при проведении профилактики кровотечения во втором периоде родов предпочтение следует отдать в/в введению окситоцина. Приступы БА в родах наблюдаются у пациенток с нестабильным течением заболевания без должного медицинского контроля в III триместре беременности. У беременных с тяжелой БА или при неконтролируемом ее течении родоразрешение становится серьезной проблемой. Методом выбора является плановое родоразрешение через естественные родовые пути с эпидуральной анестезией. С целью усиления бронхолитического эффекта в таких случаях следует провести дополнительную катетеризацию эпидурального пространства для введения анестетика на уровне Th₈ - Th₉. Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с БА являются наличие признаков сердечнолегочной недостаточности у больных после купирования длительного тяжелого обострения или астматического статуса и спонтанные пневмотораксы в анамнезе. Также кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (таким, как наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, узкий таз и т.д.). Показаний для досрочного прерывания беременности в связи с БА практически не существует. При тяжелом обострении заболевания, а также астматическом статусе прерывание беременности может осложнить течение заболевания и связано с высоким риском для жизни. После выведения беременной из статуса и купирования обострения вопрос о необходимости прерывания беременности отпадает сам собой.

ХОБЛ

Несмотря на то что ХОБЛ является болезнью старшего возраста, возникающей преимущественно после 45 лет, проблема ведения беременности и родоразрешения больных ХОБЛ существует. В молодом возрасте болезнь развивается чаще на фоне наследственных или врожденных заболеваний органов дыхания, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости, дефектами мукоциллиарного аппарата, создающими благоприятные условия для формирования хронического воспалительного процесса. Официальной статистики о частоте ХОБЛ у беременных нет. По нашим данным, эта патология наблюдается у 0,2 - 0,3% беременных.

При ХОБЛ отмечается высокий процент рождения детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) - 19%, и значительная частота внутриутробной инфекции (ВУИ) - 30%. Основными причинами являются нарушения функции внешнего дыхания и высокий риск развития гипоксии, а также длительная персистенция инфекционно-воспалительного очага в легких. В связи с этим основой профилактики осложненного течения беременности является подготовка таких больных к беременности, направленная на стабилизацию течения болезни, улучшение функции внешнего дыхания, санацию воспалительного очага в легких.

В период беременности терапия ХОБЛ должна проводиться в полном объеме. При проведении антибактериальной терапии наряду с чувствительностью микрофлоры следует также учитывать возможность неблагоприятного влияния лекарственного препарата на плод. Противопоказанием для пролонгирования беременности являются признаки сердечнолегочной недостаточности, выраженные нарушения ФВД (снижение ОФВ₁ менее 60% от нормы).

Так же как и при БА, родоразрешение целесообразно проводить через естественные родовые пути. Показаниями к кесареву сечению являются признаки дыхательной и сердечной недостаточности, а также спонтанные пневмотораксы в анамнезе.

МУКОВИСЦИДОЗ

Частота муковисцидоза существенно варьирует, составляя около 1:2500 населения. Активные научные исследования и совершенствование методов лечения муковисцидоза привели к значительному увеличению средней продолжительности жизни больных - до 32 лет. В России в 2000 г. средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом составила 23,6 года. В связи с этим стали актуальными вопросы ведения беременности и родов у женщин, больных муковисцидозом.

В настоящее время нет доказательств негативного влияния беременности на здоровье женщин с муковисцидозом. Однако 20 - 40% матерей умирают до того, как ребенку исполнится 10 лет, что следует учитывать при планировании беременности. Течение беременности у больных муковисцидозом сопряжено с высоким риском преждевременного прерывания беременности (25%), повышенной перинатальной заболеваемостью и смертностью (14%).

Для определения риска рождения ребенка с муковисцидозом необходимо у будущего отца ребенка провести генетическое исследование, так как в случае выявления у него мутации муковисцидоза риск рождения больного ребенка составит 50% (но даже если генетическое исследование не выявило мутации муковисцидоза, остается риск, что у отца имеется носительство еще неизвестной мутации). Если отец ребенка не является носителем мутации муковисцидоза, то ребенок будет облигатным носителем одной из мутаций матери, фенотипически здоровым.

Основными факторами неблагоприятного прогноза для беременности у больной муковисцидозом являются: ОФВ₁< 60% от должного, легочная гипертензия, низкий нутритивный статус пациентки, прибавка беременной в весе <4,5 кг. При наличии одного из этих факторов сохранение беременности опасно для жизни матери и развития плода.

Базисная терапия муковисцидоза должна проводиться ежедневно. При полноценно проведенной прегравидарной подготовке возможно воздержаться от плановых курсов внутривенной антибактериальной терапии в I триместре. Во II и III триместрах возможно проведение плановых курсов внутривенной антибактериальной терапии в максимальных дозах. Из антибактериальных препаратов предпочтительны цефалоспорины, макролиды, полусинтетические пенициллины. При необходимости использования аминогликозидов предпочтительный путь их введения - ингаляционный.

С целью своевременного выявления возможных отклонений в развитии плода проводят УЗИ в сроки 23 нед, 30 - 32 нед и при доношенной беременности - перед родами. В эти же сроки проводятся профилактические курсы терапии, направленные на улучшение функции фетоплацентарного комплекса. При выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности осуществляется ее терапия по общепринятым правилам.

Роды следует вести через естественные родовые пути. Проведение кесарева сечения у больных муковисцидозом сопряжено с высоким риском инфекционных осложнений и усиления бронхиальной обструкции. Терапевтическими показаниями для его проведения служат наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе, дыхательная недостаточность со снижением SаO₂<92%, ОФВ₁ <60% от должного.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

ПНЕВМОНИЯ

Заболевание пневмонией в период беременности может не только привести к осложненному течению беременности, но и стать причиной материнской и перинатальной смертности. В России ежегодно от пневмонии умирают 45 - 60 беременных женщин. Риск осложнений и материнской смерти выше у курящих женщин, а также при наличии у больных муковисцидоза. Особенно тяжело протекает пневмония у беременных при наркомании, алкоголизме и наличии ВИЧинфекции.

Острый инфекционный процесс либо оказывает прямое токсическое влияние на плод, вызывая пороки развития или его гибель, либо приводит к инфицированию плаценты, что в дальнейшем чревато развитием плацентарной недостаточности, задержкой внутриутробного развития и внутриутробной инфекционной патологией плода.

Профилактика осложнений у беременных заключается в своевременном лечении пневмонии и применении препаратов, улучшающих функцию фетоплацентарного комплекса. Учитывая тяжесть заболевания и наличие жизненных показаний для проведения антибактериальной терапии, лечение должно проводиться в полном объеме с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам. При возникновении показаний к проведению терапии антибактериальными препаратами, не рекомендованными для применения при беременности, может встать вопрос о прерывании беременности. Его необходимо решать индивидуально в каждом конкретном случае с учетом срока беременности, объема проведенной терапии, результатов обследования плода (УЗИ, гормоны фетоплацентарного комплекса).