Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

40. White D., Wong P., Downey R. The utility of open lung biopsy // American journal of respiratory and critical care medicine - 2000 - 161: 724 - 729.

41. Complication after hematopoetic stem cell transplantation. In “Hematology. Basic principlers and practice”. Elsevier inc. - 2005 - P. 1885 - 1871.

42. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors. Blood 2003; 101:454-462.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli17713320

: 16.6. АКУШЕРСКАЯ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

meta:

author:

fio[ru]: В.И. Краснопольский, И.О. Шугинин

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.XI

type: dkli00023

ВВЕДЕНИЕ

Сопутствующие различным заболеваниям органов дыхания нарушения ФВД с развитием гипоксии и изменением энергетического обмена, нарушения иммунного статуса, а также наличие инфекционно-воспалительного очага могут оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности. В свою очередь, ряд акушерских осложнений и гинекологических заболеваний могут вызвать серьезные осложнения со стороны дыхательной и тесно связанной с ней сердечнососудистой системы.

В главе изложены физиологические изменения в дыхательной и сердечнососудистой системах во время беременности. Рассматриваются особенности течения различных заболеваний легких в период беременности, а также респираторные осложнения при акушерской и гинекологической патологии.

type: dkli00430

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

В период беременности происходят значительные функциональные и анатомические изменения различных органов и систем в организме женщины, направленные на создание благоприятных условий для развития плода и связанные с приспособлением к увеличивающимся размерам матки. Для эффективной профилактики и терапии заболеваний легких, а также акушерских осложнений на фоне легочной патологии необходимо иметь четкие представления об этих изменениях.

В I триместре беременности появляется обусловленная влиянием эстрогенов отечность слизистых оболочек верхних дыхательных путей, особенно носа. Наряду с симптомами ринита, наблюдающимися у 30% беременных, эта особенность становится причиной предрасположенности к носовым кровотечениям и повышенному риску травматизации слизистой оболочки (например, при назотрахеальной интубации).

Анатомические изменения включают также изменение формы грудной клетки, которая несколько расширяется, а реберный угол увеличивается на 35 - 50%. Наблюдается более высокое стояние диафрагмы, полностью не компенсирующееся увеличением диаметра грудной клетки. Это приводит к снижению ОО и функциональной остаточной емкости. ЖЕЛ не меняется, а дыхательный объем увеличивается примерно на ¹/₃. Несколько увеличивается бронхиальная проходимость, ОФВ₁ и средняя объемная скорость выдоха.

Под влиянием прогестерона повышается чувствительность дыхательного центра к углекислому газу, что приводит к гипервентиляции. В результате гипервентиляции PaСO₂ снижается до 28 - 30 мм рт.ст. Поскольку компенсаторно снижается концентрация бикарбоната, рH крови остается без изменений.

Увеличение объема циркулирующей крови достигает максимума (прирост на 40 - 60%) к началу III триместра беременности, причем объем плазмы увеличивается сильнее, чем количество форменных элементов. Увеличение сердечного выброса, начинающееся с первых недель беременности, достигает максимума (50%) к 20 - 24й неделе. Повышается ЧСС при тенденции к снижению АД в I и II триместрах беременности. Физиологическая гиперволемия вызывает перегрузку сердца объемом крови. Толщина стенки левого желудочка и его функция не изменяются.

В родах повышается сердечный выброс и АД: во время схваток - за счет поступления около 500 мл крови из плацентарного русла в системный кровоток, а между схватками - за счет боли и страха. Во втором периоде родов во время потуг уменьшается венозный возврат, что приводит к снижению сердечного выброса и компенсаторному повышению ЧСС.

type: dkli00431

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

БА - наиболее распространенное серьезное заболевание, осложняющее течение беременности. Распространенность БА у беременных варьирует от 1 до 8%. Доказано, что БА может приводить к осложненному течению беременности. Наиболее частые осложнения - гестозы (46,8%), угроза прерывания беременности (27,7%), фетоплацентарная недостаточность (53,2%). Среди новорожденных задержку внутриутробного развития выявляют у 28,9%, нарушение мозгового кровообращения гипоксического генеза - у 25,1%, внутриутробную инфекцию - у 28%.

БА может дебютировать или быть впервые диагностирована во время беременности, а тяжесть течения ранее возникшей БА может изменяться во время беременности. Примерно 1/3 женщин сообщают об улучшении течения БА, 1/3 - об ухудшении, а 1/3 не отмечают изменений течения БА в период беременности. Более чем у половины беременных наблюдают обострение БА во время беременности (чаще всего во II триместре). При следующих беременностях у 2/3 женщин происходят те же изменения в течении БА, что и при первой беременности.

Развитие осложнений беременности и перинатальной патологии сопряжено с тяжестью БА, ее обострениями во время беременности и качеством проводимой терапии. Количество осложнений беременности нарастает пропорционально увеличению тяжести БА. При тяжелом течении БА перинатальные осложнения регистрируют в 2 раза чаще, чем при легком течении БА. Важно отметить, что у женщин, имевших обострения БА во время беременности, перинатальную патологию встречают в 3 раза чаще, чем у пациенток со стабильным течением болезни.

Беременным с БА показано обязательное планирование беременности с прегравидарной подготовкой, заключающейся в обследовании у врача акушера-гинеколога и у пульмонолога. Задача пульмонолога - проведение базисной терапии БА в адекватном объеме с целью достижения полного контроля БА еще до наступления беременности. Планировать наступление беременности следует с учетом возможных сезонных обострений БА.

Терапию БА у беременных проводят по общим правилам. Контроль течения болезни и эффективности назначенного лечения осуществляют с помощью пикфлоуметрии. Предпочтительно использование ингаляционного пути введения медикаментозных препаратов.

Кромоны, используемые при легком течении БА, имеют ограниченное применение при беременности в связи с их малой эффективностью и невозможностью получения быстрого терапевтического эффекта, который необходим с учетом риска развития или нарастания явлений фетоплацентарной недостаточности в условиях нестабильного течения болезни. Их можно использовать у пациенток, применявших эти препараты с достаточным эффектом до наступления беременности, при условии, что во время беременности сохраняется стабильное течение заболевания. При необходимости назначения базисной противовоспалительной терапии в период беременности следует отдать предпочтение ИГКС (прежде всего, будесониду).

При назначении фармакотерапии БА у беременных следует учитывать, что у большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время лекарств с доказанной безопасностью у беременных в настоящее время не существует, потому что контролируемых клинических испытаний на беременных не проводят. Главная задача лечения состоит в подборе минимально необходимых доз препаратов, чтобы поддерживать оптимальную проходимость бронхов. Следует помнить, что вред от нестабильного течения БА и развивающейся при этом дыхательной недостаточности для матери и плода несоизмеримо выше возможных НЭ лекарств. Быстрое купирование обострения БА, даже с использованием СГКС предпочтительнее, чем длительно не контролируемое или плохо контролируемое течение болезни. Отказ от активного лечения неизбежно повышает риск осложнений как для матери, так и для плода.