Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич (мир бесплатных книг txt) 📗
Клинической особенностью данного случая является развитие онейроидного помрачения сознания в динамике заболевания при формировании третьего приступа болезни, который протекал с выраженным повышением температуры и поэтому определяется как фебрильный. При этом наблюдались характерные клинические проявления. Больная на высоте приступа почти все время проводила в постели, ее вид был отрешенный, выражение лица — зачарованное, она не обращала ни малейшего внимания на окружающее. Затем состояние сменилось возбуждением, она что-то бессвязно кричала, по отдельным ее фразам можно было понять, что она находится в космосе, затем видит картины войны, фашистов. На этом фоне проводилась активная терапия (повторная лимфорея), после чего больная сама рассказала, что видела во внутреннем поле зрения картины военных действий, видела своего деда, который горел в танке, затем испытывала ощущение полета в космическом пространстве, видела вдалеке другие планеты, звезды, летящего ей навстречу отца. Потом стала испытывать страх, состояние ее стало возбужденным, она видела происходящую панораму войны, вокруг все горело, было объято пламенем. Поэтому она пыталась бежать, хотела спастись. Впоследствии, по миновании приступа, отношение к острому периоду болезни было критическим. Воспоминания о пережитом сохранились фрагментарно, рассказывала о виденных ею картинах военных действий, пожарах, немецких танках, космических просторах с летящими по орбитам разными планетами. Особенности переживаний больной на данном этапе течения болезни укладываются в картину иллюзорно-фантастического онейроида с кататоническими расстройствами (кататонический ступор, затем кататоническое возбуждение). Такие приступы расцениваются как онейроидная кататония, или фебрильная кататония, с учетом резкой гиперпирексии, не имеющей определенных закономерностей развития лихорадки, характерных для какого-либо соматического заболевания. Таким образом, данный случай иллюстрирует наличие онейроидного помрачения сознания при фебрильной шизофрении.
В отличие от делирия, при котором галлюцинаторные сцены возникают и разворачиваются в реальном пространстве, при онейроиде грезоподобные фантастические события разыгрываются так, как это происходит в сновидениях, т. е. как сновидения и псевдогаллюцинации в субъективных переживаниях пациентов. Если при делирии, как уже отмечалось, больной противопоставляет себя галлюцинаторным образам, самосознание и сознание личности не нарушается, то при онейроиде как раз наблюдается нарушение самосознания, развиваются аффективно-бредовая иллюзорно-фантастическая деперсонализация и дереализация (Т. Пападопулос, 1983). Действительно, клинические наблюдения показывают, что при онейроиде наплыв бредовых фантастических представлений приводит к изменению самосознания. Формирование образных ассоциаций и соответствующих переживаний более последовательное, чем таковое при развитии делирия. При делирии возникающие образно-чувственные представления сменяются совершенно другими по фабуле, в то время как при онейроиде одно фантастически-призрачное событие вытекает из другого, развивая соответствующую фабулу (война, космические полеты и др.).
Если при делирии поведение соответствует содержанию галлюцинаций (истинных!) и галлюцинаторного бреда, то при онейроидном помрачении сознания больные часто остаются неподвижными, малоподвижными или однообразно возбужденными (кататонический аккомпанемент), несмотря на то что в разыгрывающихся в их воображении событиях они совершают ряд последовательных экспрессивных действий, поступков. То есть при онейроиде имеется известная диссоциация между переживаниями больных и их внешним поведением. Выражение лица у больных, находящихся в состоянии онейроидного помрачения сознания, остается однообразным, часто застывшим или зачарованным, тогда как при делирии оно постоянно меняется, отражая эмоциональные реакции больных, адекватные переживаемым событиям галлюцинаторного характера. Важным отличием является и то, что при онейроиде преобладают псевдогаллюцинации, сопровождающие бурное бредовое фантазирование. Это прекрасно описал В. Х. Кандинский (1890) как «галлюцинаторный параноид».
«Больной Д-н в одном из приступов психоза считал, что производит государственный переворот в Китае. В людях, движущихся по улице, он видел представителей разных общественных фракций, которые вместе с ним участвовали в этом Он отдавал им распоряжения при помощи сложного аппарата, чтобы избегнуть подслушивания шпионов. Видел, как заседают мандарины в здании совета, окруженного войсками и народом, и столкновения вооруженных отрядов различных партий, слышал звон оружия, команду и ружейные залпы. После победы его сторонников для него как героя играл военный оркестр, расположившийся недалеко от его дома и т. д., причем в эти моменты больной не замечал окружающих его предметов.
Больной Л-ов, бывший в первые месяцы болезни медлительным, почти не реагировавшим на вопросы, пытавшийся покончить с собой, убежать из больницы, в дальнейшем стал высказывать отдельные бредовые идеи преследования, был агрессивным, полностью перестал отвечать на вопросы. Однажды с выражением ужаса на лице двигался по отделению на коленях, не реагируя на окружающее. При выходе из болезненного состояния он утверждал, что был участником фантастических событий. Ему казалось, что он не в больнице, а в тюрьме и что в канале, находящемся за оградой, живет крокодил, пожирающий тех, кто пытается бежать. Собираясь бежать, больной вдруг почувствовал, что попадает в чрево крокодила. Он вырывается оттуда и, разрывая внутренности крокодила, начинает двигаться вперед. Одновременно больной видел стены коридора, но не понимал, что перед ним, был уверен, что находится в чреве крокодила».
В трудах С. С. Корсакова (1891, 1901) уже имеется клинико-психологическое изложение и описание сноподобного, или сновидного, состояния сознания, которое развивается, по его мнению, при заболевании, названном им дизнойя (то, что впоследствии Э. Блейлер обозначил термином «шизофрения»). Он задолго до В. Майер-Гросса утверждал, что «подобно тому, как во сне значительно уменьшается доступ к сознанию внешних восприятий, а внутри продолжается иногда деятельная, хотя и неправильная работа репродукций (воспоминаний) в форме очень причудливых сновидений, так и у душевнобольных может существовать иногда только крайне смутное восприятие окружающего, и вся душевная деятельность сводится на малосвязанное сочетание репродукций частью между собою, частью со смутными изолированными восприятиями внешнего мира».
С. С. Корсаков привел историю болезни пациента, интеллигентного человека, еще не вышедшего из такого состояния, но начавшего уже поправляться, который так говорил о том, что он испытывает:
«Конечно, чрезвычайно неприятное положение... и видишь, и не видишь... видишь так, а выходит иначе... Лежишь как будто в постели... а выходит, что нет... что в каком-то люке корабля... да и корабль-то воздушный, с приспособлениями... То поднимаешься, то опускаешься, и говорят — от тебя спасение мира... Вот эта комната — как будто это и клиника... а в сущности здесь есть проход в Задонск... в одно время и Задонск и Москва... Москва, да не та, а искусственная... Настоящая- то, может быть, давно уже провалилась, потому что и города, и столицы, и все проваливалось постоянно... А стоило только повернуться и шевельнуть ногой, чтобы провалы прекратились... Ну, и стараешься, встаешь, бежишь, а эти — их называют служители — удерживают, происходит, очевидно, борьба... потому что они, впрочем, "так называемые" служители... Они тоже искусственные... искусственных людей много сделалось... настоящие-то провалились, так нужно же мир населить... вот искусственные... вроде говорящих кукол. У меня ведь тоже горло совсем не мое, а искусственное... вроде машины, заряженной электричеством, которая все должна двигать... ужасную чувствуешь силу... и вот при этом-то внушают: пляши... и пляшешь — против желания пляшешь. Священник входит — ну, мне таких, говорит, не надо... здесь мне дела нет... Все какие-то франкмасоны соберутся... тут у них все и знаки, и говорят: "Мы боги" Иеговы... и начинается итальянское путешествие... а чувствуешь, у самого вместо глаза — репей, как в сказке про сатану: дал понюхать дроби, а вместо глаза репей и вырос... Превращения ужасные. Представьте, я отец кошки... сажусь на трон славы, испускаю дух и двух котов».
