Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич (мир бесплатных книг txt) 📗
В данном случае сумеречное помрачение сознания развилось в результате приема испытуемым Т. высоких доз индометацина на фоне астенизации. истощающего влияния предшествующей бессонницы вследствие развившегося болевого синдрома, эпизодического приема спиртных напитков. Об этом свидетельствуют данные анамнеза (объективного) о внезапном острое начале (вскоре после приема значительных доз индометацина) расстройства психической деятельности с глубокой дезориентировкой в окружающем, но сохранностью сложной автоматизированной деятельности. Болезненное искажение восприятия окружающего и патологическая переработка реальных событий обусловливали их неадекватность. В последующем наступила амнезия этого периода. Это подтверждается также сведениями об отсутствии у Т. до возникновения психотического состояния каких-либо признаков психического заболевания, кратковременностью перенесенного психоза, наличием последующих астенических проявлений. По особенностям клинической картины этот случай может быть отнесен к «простому» варианту сумеречного помрачения сознания.
Описываются сумеречные помрачения сознания как проявления острых психогенных (истерических) психозов, развивающихся по типу аффективно-шоковых реакций. Э. Кречмер приводит в своей классической монографии «Об истерии» (1924) подобный случай, взятый из наблюдений Штейнау-Штейнрука над острым психозом страха:
«... Совсем рядом с Гумлихом, стоящим в окопе, взорвалась граната самого большого калибра. Вскоре после этого военный фельдшер X., находившийся рядом с Гумлихом, увидел, как тот воспроизводил движения игры на рояле. Вместе с тем он пел песни. В промежутках постоянно восклицал: "Теперь я пойду к отцу! Вы слышите, как играет музыка?" Когда Гумлих попытался выскочить из окопа, его схватили и удержали. Только с трудом удалось его осилить и вернуть назад (донесение командира части).
Вскоре после этого мне (Штейнау-Штейнруку) привезли в окоп, расположенный в сильно обстреливаемом районе, солдата Гумлиха; его сочли сумасшедшим, так как он спрашивал у каждого встреченного санитара, где бы он мог купить картофель. У него было боязливое и беспокойное выражение лица, бегающий взгляд, он был очень бледен и ломал себе руки. В окопе он сперва огляделся, как будто искал кого-то, затем решительно обратился ко мне с вопросом: "Ты Густав?". Затем тотчас же: "Ты не Густав, где же он?" Он рассказывал оживленно, но однотонным жалобным голосом, что его послала мать вместе с младшим братом достать картофель. И вот на улице Густав куда-то исчез. Следующее записано стенографически: "Здесь фейерверк? Здесь лежат на улице кабели, ничего не видно, постоянно падаешь. Мы должны были достать картофель, а вот Густав не пришел, он верно на музыке". — "Где музыка?" — "Да там, снаружи, они производят такой шум, такой ужасный шум! Густава долго нет, хоть бы он поскорей пришел, чтобы нам пойти за картофелем. А то будет ругаться отец. Отец голоден, у нас ведь больше нет хлебных талонов!" Он продолжает непрерывно озираться вокруг окопа. Я указываю на больничную карточку, на которой врач передового перевязочного пункта пометил "нервный шок", и спрашиваю, что это такое. Ответ довольно живо: "Это членская карточка продовольственного кооператива, я должен получить картофель" и т. д. — "Как Вас зовут?" — "Это обозначено на карточке". — "Вы из Лейпцига?" (он говорил на типичном лейпцигском наречии) — "Да". Из следующих вопросов выясняется, что он принимал район за Лейпциг, Дорфштрассе за Петерсштрассе, ямы от гранат за ямы для кабелей, пальбу за музыку и фейерверк. На мое внезапное и настойчивое замечание: "Но ведь у нас теперь война (Криг)?" он отвечал: "Ах, Криг ведь это на Петерсштрассе, там есть магазин, который зовется Кригом". — "А что у Вас за костюм?" Быстрый ответ: "Так это ведь мой новый летний серый костюм". — "Но ведь он с пуговицами и нашивками на рукавах?" В высшей степени удивленный он рассматривает пуговицы: "Пуговицы! Как же попали сюда пуговицы? Я должен был достать картофель" и т. д. Предоставленный самому себе, он, не обращая внимания на оживленную сутолоку переполненного окопа, стоит неподвижно у стены, держит голову и руки в странном положении, его широко раскрытые глаза неподвижно уставились в одну точку: он представляет полную картину ступора. Если с ним заговаривают, он начинает снова монотонным голосом горевать о картофеле. Он не реагирует на смех, от которого не могут иногда удержаться стоящие вокруг него гольштинцы; он также не обращает внимания на раненых.
Через полчаса я велел санитару доставить его на главный перевязочный пункт. После своего возвращения этот человек сообщил мне, что за время трудного пути, изборожденного воронками от ядер, который к тому лежал под обстрелом, Гумлих оказывался скорее проводником, чем провожаемым; он каждый раз усердно вытаскивал санитара из ям, в которые тот неоднократно попадал. Когда они дошли до цели, он указал Гумлиху на санитарную повозку и сказал, что в ней находится его Густав. С видимым облегчением Гумлих подбежал к повозке и тотчас вскочил в нее».
Анализируя этот случай, Э. Кречмер отмечает, что вслед за взрывом гранаты немедленно переключается психическая ситуация. Это происходит спонтанно, внезапно, быстро, моментально и рефлекторно. На место действительности и причинности являются, как во сне, желания и воспоминания. На место бомбардировки становится музыка, на место военного начальства — отец. Из этих двух тотчас включенных лейтмотивов с легкостью и естественностью развивается весь дальнейший ход развития сумеречного состояния. Вместо угрожающей действительности выдвигается недавно прошедшая сцена юности, которая по ходу переживания построена схожим образом, но каждая черта в ней изменяется в нечто безобидное и безопасное. Также и в сцене юности мы видим внушающее боязнь положение, там тоже раздражающий шум, авторитетная власть, которая держит у себя в подчинении мальчика. Подробности и возражения, которые могут вырвать его из утешительной иллюзии, каждый раз при посредстве быстро импровизируемых вспомогательных конструкций, успешно отражаются. Больничный листок превращается с полной естественностью в членскую карточку кооперации, солдатская форма — в новый серый летний костюм и т. д.
Аменция — особый тип помрачения сознания, характеризующийся растерянностью, бессвязностью мышления (инкогеренция), невозможностью понимания и осмысления окружающего мира в целостной форме, что создает картину спутанности и полного распада самосознания.
Т. Мейнерт (1890), который впервые ввел этот термин в клиническую психиатрию, вначале говорил об остром бредовом состоянии, а затем об аменции как особом заболевании с выступающей на первый план спутанностью сознания вследствие бессвязанности идей, всего процесса мышления, а также в связи с наличием обильных галлюцинаций и иллюзий, бредовых идей при выраженном расстройстве ориентировки и двигательном возбуждении. Впоследствии границы аменции сделались более узкими, что позволило отделить этот симптомокомплекс от делирия и сумеречного помрачения сознания.
При аменции речь больных бессвязна, непоследовательна, утрачивает грамматическую завершенность, что отражает соответствующие нарушения мышления. Бессмысленный набор слов произносится больными монотонна утрачивается изменение интонационных оттенков и эмоциональная окраска, временами это однообразный малопонятный шепот, который может сменяться словами, произносимыми неадекватно громко и однообразно монотонно или нараспев. Э. Крепелин (1900), характеризуя аменцию, писал: «Больные в состоянии, пожалуй, иметь отдельные восприятия, но совершено не в состоянии привести их в связь друг с другом и с результатом прежнего опыта, не в состоянии комбинировать представления и рассуждения. При этом они внимательны, всячески стараются осмыслить окружающие впечатления и явления, но вместе с тем они крайне отвлекаемы, не способны к планомерному наблюдению. Их восприятия состоят, таким образом, из смеси бессвязных обрывков, из которых не может сформироваться ни картина настоящего, не цепь воспоминаний о том, что было. Таким путем у больных развивается чувство непонимания, неуверенности и беспомощности. Они не разбираются не в чем, не понимают, что с ними случилось и что происходит вокруг них».
