Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич (мир бесплатных книг txt) 📗
У описанной больной первый приступ заболевания развился после периода, характеризовавшегося аффективными нарушениями в виде безотчетного страха, расстройствами сна, устрашающими сновидениями. Начало заболевания проявилось состоянием бреда интерметаморфозы, затем быстро развился острый фантастический бред, перешедший в онейроид. По окончании приступа наступила нестойкая ремиссия с отдельными параноидными явлениями. В течение второго приступа обращали на себя внимание преобладание ориентированного онейроида по сравнению с истинным и мало выраженные кататонические явления в онейроидном периоде. Если первый приступ пси- юза вызывал сомнение в смысле отнесения его к шизофрении (его можно было диагностировать и как послеродовой психоз), то последующее течение заболевания уже не оставляло сомнений в его шизофренической природе.
У некоторых больных с первых дней развития острого психотического состояния, трансформирующегося в онейроид, повышается температура. В утренние часы она, как правило, бывает нормальной или субфебрильной, в вечерние часы не превышает 38 °С. В отдельные дни отмечается так называемая температурная инверсия, так как в утренние часы температура оказывается более высокой, чем в вечерние. Температурная кривая вследствие этого носит неправильный характер, в ней невозможно найти какие-нибудь закономерности: продолжительность периода повышенной температуры составляет от двух недель до двух месяцев. Общий вид таких людей достаточно характерен: гиперемия кожных покровов, лихорадочный блеск глаз, запекшиеся губы, темно-коричневый налет на языке, отдельные кровоподтеки, чаще в местах инъекций лекарств или ушибов, признаков похудания при этом не отмечается. Все же, несмотря на повышенную температуру и достаточно тяжелое соматическое состояние, у подобных больных либо совершенно отсутствуют признаки астении, либо она нерезко выражена. После исчезновения возбуждения, купирования онейроидных расстройств и появления ориентировки в окружающем возникает следующий период болезни со сниженным настроением, малой доступностью. Иногда, чаще в вечерние часы и ночное время, у больных вновь возникают онейроидные проявления эпизодического характера, сопровождающиеся или возбуждением, или ступорозными состояниями. В этот период возникают нестойкие, фрагментарные идеи отношения и воздействия бредового характера. Некоторые больные жалуются на пустоту в голове или наплывы мыслей, навязчивое повторение какой-либо фразы, мелодии. Все эти явления, нестойкие и непродолжительные, спустя одну-две недели исчезают и нередко на фоне вялости и раздражительности возникают сенестопатические явления. Пациенты жалуются на боли в пояснице, в голове, в конечностях, других частях тела, общее недомогание, неприятное ощущение в сердце, желудке, горле. Подобные явления наблюдаются примерно в течение двух недель, после чего вялость, раздражительность и сенестопатии уменьшаются, больные рассказывают о содержании онейроида. Б. Д. Цыганков (1997), описавший подробно подобные расстройства, приводит достаточно показательный клинический пример.
«Больная Б-ва, 1955 года рождения, история болезни № 1553/1736. Поступила 5 июля 1983 года. Выписана 16 августа 1983 года.
Наследственность: дед по линии отца состоит на учете у психиатра с диагнозом "органическое поражение ЦНС". Во время ВОВ перенес тяжелую черепномозговую травму. С1970 года весной и осенью возникают психотические состояния с преобладанием идей преследования, воздействия. Отец был по характеру добродушным, покладистым, заботливым семьянином. Страдал ишемической болезнью сердца, умер от инфаркта миокарда. Мать малообщительная, замкнутая. По отношению к дочери с детства проявляла гиперопеку, ограничивала ее свободу, круг общения, постоянно требовала, чтобы дочь вела образ жизни, отвечающий ее требованиям. У матери несколько раз при приеме амидопирина развивался аллергический дерматит; однажды после введения новокаина развилась тяжелая реакция типа анафилактического шока с потерей сознания, бронхоспазмом, коллапсом, потребовавшая неотложных мероприятий. Больная была единственным ребенком в семье. Беременность матери протекала с токсикозом первой половины. Родилась в асфиксии. В возрасте 1 года было диагностировано увеличение аденоидов, в двухлетнем возрасте произведена аденомэктомия. С раннего детства была очень привязана к матери, трудно сходилась со сверстниками в силу стеснительности, легкой ранимости, часто подвергалась насмешкам, после чего плакала, замыкалась в себе, причем обиды легко прощала, не старалась ответить тем же, отомстить. В школу пошла с 7 лет, училась средне, была прилежной, часто ставилась в пример другим. Ровно успевала по всем предметам, не отдавая каким-либо предпочтения. Дома также была послушной, аккуратной, охотно помогала в домашних делах, была привязана к родителям, время проводила в домашнем кругу, иногда встречалась с двумя близкими подругами. Среди сверстников считалась тихоней, контактировала с ними формально, откровенной была в основном с матерью. Особых интересов, увлечений не имела, нравилось быть в одиночестве, на природе, гуляла в лесу, импонировали тишина, возможность уйти в себя, помечтать, пофантазировать. В физическом развитии от сверстников не отставала, менструации с 12 лет, регулярные, безболезненные.
В 1971 году, закончив 8 классов, поступила в лесной техникум. Выбрала его потому, что он находился близко от дома и нравилась будущая профессия. Окончив в 1974 году техникум, работала по специальности. С работой справлялась хорошо, отличалась обязательным, добросовестным отношением к своим обязанностям. В июле 1977 года (в возрасте 22 лет) без видимых причин стала подавленной, рассеянной, с трудом работала. Усилились свойственная ей ранимость и обидчивость, часто плакала, говорила, что сотрудники относятся к ней с пренебрежением, обсуждают ее в коридоре, говорят, что она никчемный работник. Данную ей в пансионат путевку расценила как насмешку и намек на то, чтобы она познакомилась там с каким-нибудь мужчиной. Сама себя также обвиняла в различных проступках пессимистично оценивала прошлое и будущее, не хотела жить. Испытывала чувство неопределенной тревоги, физической тоски за грудиной, преимущественно ночью и утром. В таком состоянии в сентябре того же года была госпитализирована в ПД № 20 г. Долгопрудного. В приемном покое после приема аминазина развился коллапс с потерей сознания. Через несколько минут АД повысилось до 170/100 мм рт. ст., отмечались выраженная тахикардия, потливость, тремор кистей рук. Через час данная симптоматика исчезла, однако в течение трех дней у больной отмечался субфебрилитет, расцененный врачами как ОРВИ В первые дни в отделении была возбужденной, то неадекватно смеялась со слезами на глазах, то рыдала, называла себя проституткой. Инъекции воспринимала как смертельные уколы, называла себя преступницей, требовала ее уничтожить, а имущество конфисковать, так как она опозорила семью. Через 20 дней настроение улучшилось, рассказала, что перед ней разыгрывались сцены ее вины, греховности, окружающую обстановку воспринимала как место для наказания, тюрьму для особо опасных преступников. Находилась на лечении в течение месяца, получала аминазин (50 мг), трифтазин (10 мг), циклодол (4 мг). Выписалась с критикой к острому периоду психоза, однако продолжала считать, что на работе ей не доверяют, хотят от нее избавиться. Перешла на новое место работы — в архив. Со своими обязанностями справлялась хорошо, старалась делом доказать, что она не хуже других. При этом сохранялось опасение, что сослуживцы могут узнать о ее болезни и все повторится. Несколько раз на улицах ловила ироничные, "понимающие" взгляды, предполагала, что эти люди знают о ее пребывании в психиатрической больнице. В ПНД не обращалась, самостоятельно принимала элениум, тазепам, микстуру с бромом. Спустя два месяца настроение полностью выровнялось, исчезли прежние опасения. Через год, в июле 1978 года, настроение ухудшилось. Из некоторых разговоров сотрудников поняла, что они о ней все знают, считают неполноценной, специально дают легкие задания, проверяют. 12 сентября стала растерянной, тревожной, не спала ночью, жаловалась, что путаются мысли. 14 сентября поступила в ПД № 20. При поступлении подавлена, взгляд устремлен в одну точку, большинство вопросов оставляет без внимания. Затем спонтанно начинает ругать себя, просит, чтобы ее лишили жизни. В отделении держится в стороне от других больных, так как считает, что о ней перешептываются, бросают угрожающие, презрительные взгляды, разыгрывают унизительные эпизоды, намекая на то, что ее ожидает. На фоне проводимой терапии — амитриптилин (100 мг), стелазин (30 мг), аминазин (175 мг), галоперидол (14,5 мг), циклодол (6 мг) — настроение улучшилось, появилась критика к острому периоду. В данном приступе отмечалась склонность к затяжным коллапсам при внутримышечном введении аминазина. Спустя два месяца была выписана домой. Как и после первого приступа, в течение нескольких недель избегала контактов с окружающими, вновь сменила место работы. Субъективно считала настроение ровным, хорошо работала, но оставалась подозрительной, недоверчивой, опасалась "особого" к ней отношения. В последующие пять лет каждый год, в июле-августе, возникали спады настроения на несколько недель, плакала, говорила, что она неполноценная, над ней смеются, издеваются, так как она душевнобольная. Обвиняла себя в том, что неправильно жила, высказывала мысли о смерти. В эти периоды обращалась в ПНД, амбулаторно принимала амитриптилин, седуксен, аминазин. В остальное время чувствовала себя хорошо, работала, считала, что отношение сотрудников к ней обычное. В личной жизни оставалась одинокой, не имела подруг, друзей. Интереса к противоположному полу не испытывала, половой жизнью не жила. Не пыталась расширить круг знакомых, после работы стремилась домой, любила почитать, посмотреть телевизор, по-прежнему была привязана к матери, с которой сохранялись теплые, откровенные отношения. Регулярно, один раз в два-три месяца, обращалась в ПНД, амбулаторно принимала реланиум, тазепем, галоперидол в небольших дозах. С 1981 года стала плохо переносить жару, транспорт — возникали головокружение и головная боль. Часто болела ОРВИ, протекающими бурно и скоротечно, с высокой температурой, интоксикацией. С этого же времени стала дискомфортно чувствовать себя при смене погоды — становилась вялой, сонливой, снижалась активность. Несколько раз отмечалось повышение АД до 170/110 мм рт. ст., сопровождающееся головокружением, сердцебиением, гипергидрозом, тремором, а также тревогой и страхом смерти. Вызывала скорую помощь, данная симптоматика купировалась введением седуксена и гипотензивных средств.
В конце мая 1983 года стала подавленной, сказала матери, что на работе к ней изменили отношение, наверное, узнали о ее болезни. Стала вялой, рассеянной, часто плакала. Решила поменять работу, 26 июня устроилась на новое место. После конфликта с начальством (из-за опоздания) настроение еще больше ухудшилось, говорила матери, что будет мучиться всю жизнь, не хотела никого видеть. 28 июня стала растерянной, тревожной, не находила себе места. В течение нескольких часов развилось выраженное возбуждение — не отвечала на вопросы, что-то бессвязно кричала, рыдала, металась по квартире. 29 июня была госпитализирована в ПД № 20. При поступлении была возбуждена, растеряна, оказывала сопротивление персоналу, выплевывала пищу и препараты, иногда громко кричала, внезапно падала на пол, билась об него телом, пыталась вскочить на подоконник, выбить стекло.
Характер переживаний не выявлялся, речь была отрывочной, бессвязной, оглядывалась вокруг. Был назначен тизерцин (50 мг), трифлуперазин (15 мг), мепробомат (1, 5 мг). На следующий день неподвижно лежала на скамье, на вопросы не отвечала, оказывала сопротивление процедурам, тонус мышц был повышен по пластическому типу. С этого же дня ухудшилось соматическое состояние, температура тела повысилась до 38°С с неправильным характером лихорадочной кривой, тахикардия до 140 в минуту. Во внешнем облике обращали на себя внимание сухость, бледность кожных покровов, гиперемия и сальность лица. С этого же времени АД поднялось до 160/100мм рт. ст. с тенденцией к периодическим снижениям и подъемам. С 30 июня наряду с нейролептической назначена инфузионная терапия, включающая 5%-ные растворы глюкозы, полиглюкина, гемодеза, физизиологический раствор в суточном объеме до 2,5 л, пирацетам (до 4 г/сут). Со 2 июля нейролептики отменены. В последующие 4 дня состояние неуклонно ухудшалось: нарастали признаки интоксикации, появились землистый оттенок лица, кровоподтеки. В контакт с больной вступить не удавалось, большую часть времени находилась в постели с отрешенным, зачарованным взглядом, не обращая внимания на окружающую обстановку, сопротивлялась процедурам. Периодически наступало возбуждение, двигательное возбуждение ограничивалось пределами постели и было стереотипным. Что-то бессвязно кричала, по отдельным фразам можно было понять, что находится в космосе, видит то картины войны, то образы фашистов. Несколько раз в течение непродолжительного периода времени становилась относительно доступной, говорила, что слышит "внутри головы" голоса неприятного содержания. Температура тела держалась на уровнях фебрильных и гиперпиретических показателей.
По жизненным показаниям 5 июля переведена в отделение почечно-печеночной патологии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского для проведения лимфореи, где наблюдалась совместно с сотрудниками Московского НИИ психиатрии. При поступлении возникало периодическое возбуждение, выкрикивала слова "немцы", "пожар". Контакту была недоступна. Отмечалась тенденция к повторению слов
и действий окружающих. Сохранялись симптомы выраженной интоксикации: землистые, бледные, сухие кожные покровы, сальное лицо, артериальная гипотензия, тахикардия, гипертермия центрального характера, "воспалительный" характер изменений в лабораторных показателях крови, повышение уровня средних молекул в крови до 520 (норма 300). Назначены инфузионная терапия в объеме до 3 л в сутки, седуксен (до 30 мг/сут). Проведена операция дренирования грудного лимфатического протока. Операция протекала без осложнений: лимфа выделялась медленными каплями, была светлой с желтоватым оттенком. На протяжении операции и в последующие часы больная оставалась спокойной.
На следующий день состояние улучшилось, оживилась мимика, стала отвечать на вопросы. В речи сохранялись тенденции к эхолалии, персеверациям. Уменьшилась выраженность симптомов интоксикации, температура тела снизилась до субфебрильного уровня. В течение пяти дней психическое состояние было изменчивым: временами была относительно доступной, отвечала на вопросы, выполняла инструкции, рассказывала, что видела внутренним полем зрения картины войны, своего деда, горящего в танке, испытывала ощущение полета в космосе, видела вдалеке другие планеты, звезды, летящего ей навстречу отца. Большую часть времени лежала в однообразной позе с застывшим, зачарованным взглядом, отрешенная от окружающей обстановки. Периодически становилась возбужденной, причем если днем возбуждение носило преимущественно речевой характер с элементами эхолалии, то к вечеру становилась двигательно возбужденной в пределах постели, кричала, что ей страшно, кругом все горит, идет война, пыталась бежать.
Лимфорея проводилась в течение пяти дней, до 11 июля 1983 года. Всего было выделено 3 600 мл лимфы. Динамика показателей средних молекул была следующей: 5 июля (перед проведением лимфореи) — 520 в крови; 7 июля — 490 в крови, 530 в лимфе; 8 июля — 465 в крови, 360 в лимфе. Снижение показателей средних молекул коррелировало с улучшением соматического и психического состояния, уменьшением симптомов интоксикации и нормализацией лабораторных показателей.
12 июля переведена в психосоматическое отделение, где была продолжена инфузионная терапия в объеме 1 л в сутки. Через неделю с момента проведения дренирования грудного лимфатического протока у больной полностью исчез синдром интоксикации, стабилизировался уровень АД, температура тела эпизодически повышалась до субфебрильных цифр. В дальнейшем психическое состояние значительно улучшилось, вступала в контакт, отвечала на вопросы, отрицала наличие голосов, выполняла инструкции, самостоятельно себя обслуживала. Была правильно ориентирована в своей личности, месте, но не точна во времени. Вечером или ночью возникали кратковременные периоды преимущественно речевого возбуждения. По обрывкам фраз, выражению страха на лице можно было понять, что продолжает видеть картины войны.
19 июля переведена для продолжения лечения в ПД № 20, где были назначены лепонекс (75 мг) и ноотропил (1600 мг/сут). Соматическое состояние оставалось благополучным, однако отмечалась артериальная гипотензия (АД 80/40мм рт. ст.), в связи с чем был назначен преднизолон (30 мг/сут). 26 июля (через 20 дней с момента начала проведения лимфореи) периодов возбуждения не отмечалось, появилась формальная критика к психотическим переживаниям, обманов восприятия не
выявлялось. Настроение было сниженным, считала себя хуже других, обвиняла себя в различных проступках, отмечались быстрые физическая и психическая утомляемость, раздражительность и слезливость.
16 августа 1983 года была выписана. На протяжении месяца находилась дома, не работала. Мать отмечала ее повышенную утомляемость, раздражительность. Больная практически никуда не выходила, залеживалась в постели, много спала. Амбулаторно продолжала принимать лепонекс (20 мг/сут) и ноотропил: (1600 мг/сут). С начала октября вышла на работу, постепенно стала более активной, деятельной. В периоды работы постоянно сохранялись опасения, что ее могут посчитать хуже других, к работе относилась внимательно, добросовестно. Дома часто волновалась, что что-то не успела доделать, не так выполнила, мать отмечала, что дочь оставалось вялой, много спала, быстро утомлялась.
16 октября больная была на амбулаторном приеме в МНИИ психиатрии. Психический статус: в первый момент беседы держится скованно, волнуется краснеет, отвечает на вопросы короткими формальными фразами, речь быстрая, торопливая, часто меняет позу, перебирает пальцами. Через несколько минут беседы раскрепостилась, вела себя более непосредственно, на вопросы отвечала развернутыми фразами, мимика была живая, в речи много простых бытовых слов, на лице часто появлялась натянутая улыбка. Свое состояние определяла как относительно хорошее. Сообщила, что настроение в течение дня остается субъективно ровным, с работой справляется, при этом считает, что многие сотрудники обращают на нее повышенное внимание, знают о ее болезни, за глаза называют сумасшедшей. Старается наилучшим образом выполнять свои обязанности на работе, доказать, что она не хуже других. Объясняет, что многие относятся к ней хорошо, например соседи, но и люди бывают разные, в том числе и плохие, и злые. К перенесенному острому периоду психоза полностью критична. Воспоминания о переживаниях фебрильного периода практически отсутствуют, вспоминает лишь, что казалось, что идет война, кругом полыхает пожар, идут немецкие танки, чувствовала ощущение полета в космосе. Дать развернутую картину или сопоставить эти переживания по времени не может. Речь, мимика эмоциональны, при этом не высказывает адекватной обеспокоенности состоянием, не расспрашивает, чем могло быть вызвано столь тяжелое обострение. Сохраняет положительные социально-трудовые установки. В конце беседы устает, сосредотачивается с видимым усилием, часто не улавливает точный смысл вопросов, отвечает после паузы. Был назначен пиразидол (250мг/сут). Катамнез: на протяжении года продолжала работать, перестала высказывать идеи неполноценности, настроение было ровным».
