Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Дефект иммунитета
Инфекционный патоген
Нейтропения
Энтеральные грамотрицательные бактерии
Грамположительные стафилококки и стрептококки
Анаэробы
Дрожжевые грибы, в основном Candida
Плесневые грибы, в основном Aspergillus
Нарушение Т-клеточного иммунитета
Legionella, Nocardia
Salmonella spp.
Mycobacteria tuberculosisи атипичные микобактерии
Диссеминация туберкулезного процесса после BCG-вакцинирования
Criptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis
Candida spp.
Цитомегаловирус, вирус простого герпеса
Pneumocystis carinii
Toxoplasma gondii
Гипогаммаглобулинемия
Str. pneumoniae, Staphilococcus aureus
Haemophilus influenzae, Neisseria spp.
Энтеровирусы
Патология комплемента
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp.
Haemophilus influenzae, Neisseria spp.
Mulinde и Joshi выделяют следующие сочетания видов легочных инфильтратов и их этиологии у больных с нейтропенией после химиотерапии и трансплантации костного мозга. У пациентов с локализованными инфильтратами в начале нейтропенического периода, когда преобладают бактериальные инфекции, основными возбудителями являются Klebsiella spp ., другие Enterobacteriacae и Pseudomonas aeruginosa. 20% пневмоний этого этапа вызываются Staphilococcus aureus. Рефрактерные к эмпирической антибиотической терапии пневмонии вызываются либо резистентными штаммами Enterobacteriacae, Pseudomonas aeruginosa и Stenotrophomonas maltophilia, или P neumocystis carinii , Legionella spp ., Nocardia asteroides, а также грибковыми инфекциями Cryptococcus neophormans , H istoplasma capsulatum , Candida spp ., Aspergillus spp ., Nocardia spp., туберкулезными и атипичными микобактериями, цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса. Локальные легочные инфильтраты, возникающие после 7го дня эмпирической антибиотической терапии, часто обусловлены инвазивными грибковыми процессами - в основном, аспергиллезными и (реже) кандидозными. Другие виды грибов, хотя и встречаются редко, также могут на этом этапе вызвать развитие локализованного легочного инфильтрата: Trichosporon beigelli , Fusarium spp ., Zygomycetes. У больных с диффузными инфильтратами более вероятной причиной становятся неинфекционные причины. Инфекциями, вызывающими диффузные инфильтраты, могут быть P neumocystis carinii , Legionella spp ., M ycoplasma p neumoniae и цитомегаловирус. Редкими, но возможными инфекциями являются Streptococcus mitis, атипичные микобактерии, Varicella zoster virus, вирус простого герпеса, вирус гриппа А, респираторный синцитиальный вирус [2]. Большое исследование пневмоний у больных острыми лейкозами проведено в клинике Миланского университета. Из 458 пациентов у 109 наблюдались пневмонии на этапе терапии индукции ремиссии. Возраст больных (медиана возраста больных с пневмониями составила 56 лет, а без пневмонии - 46) и общее число бластных клеток в крови и костном мозге (медиана числа бластных клеток у больных с пневмониями 36%, без пневмоний - 24%) коррелировали с вероятностью развития пневмонии. Пациенты острым миелоидным лейкозом имеют бульшую продолжительность нейтропении вследствие более агрессивной терапии, возможно поэтому диагноз острого миелоидного лейкоза был также фактором риска. Большинство пневмоний было вызвано энтеральными грамотрицательными аэробными бактериями и стафилококками; грибковые пневмонии, преимущественно аспергиллезные, были у 7 больных. Летальность у больных с пневмониями была высокой и составила 28%. Достижение ремиссии и наличие одного ограниченного инфильтрата в одном легком коррелировало с хорошим прогнозом течения пневмонии [3]. У больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в нейтропеническую фазу (1й мес) чаще диагностируются бактериальные пневмонии. Грамотрицательные бактерии, вызывающие пневмонию, в частности, Pseudomonas aeruginosa и Clebsiella pneumoniae, на раннем этапе нейтропении преобладают. Str. pneumoniae является этиологическим агентом при более поздних пневмониях. Симптомы в виде лихорадки, кашля, прогрессирующего диспноэ наблюдаются у 90% больных. Физикальные данные не изменены в половине случаев. Рентгенологические изменения могут отсутствовать в 30 - 50% случаев. На компьютерных томограммах выявляются фокальные уплотнения, типично сегментарного или долевого распределения. Если бактериальное повреждение происходит на уровне бронхиол, то изменения образуют ветвящиеся структуры, которые образно были названы «почки на дереве». Дифференцировать такие пневмонии от вызванных оппортунистическими инфекциями нельзя, но двусторонняя манифестация, диффузные изменения для бактериальной пневмонии не характерны [4, 5].
Легочный аспергиллез, который развивается при нейтропении у больных злокачественными заболеваниями системы крови и реципиентов аллогенного и аутологичного трансплантата в нейтропеническую фазу и в период хронической реакции «трансплантат против хозяина», диагностируется в 10 - 15% случаев. Основные виды патогенных аспергилл - это Aspergillus fumigatus и Aspergillus flavus. Аспергиллезные гифы проникают в мелкие и средние артериолы и окклюзируют их, что ведет к образованию некротического узла, по периферии которого формируется зона кровоизлияний, заметная на компьютерной томограмме в виде нежного затемнения, называемым «матовым стеклом», вокруг консолидированного очага некроза - такая картина названа «симптомом ореола». В периоде восстановления миелоидного ростка, когда формируется полость с находящимся в ней некротическим секвестром, на рентгенограмме образуется полоска просветления (воздух) вокруг секвестра, что описывается как «феномен серпа». Картина, к сожалению, не патогномоничная для аспергиллеза. В клинической картине аспергиллеза часто кровохарканье, отражающее тенденцию к инвазии в кровеносные сосуды. Вероятность выделить микроорганизмы из респираторного тракта с помощью бронхоальвеолярного лаважа составляет 35 - 57%. В случае периферически расположенных очагов использование бронхоальвеолярного лаважа, как правило, неинформативно. Диагноз можно установить при открытой биопсии легкого, если состояние пациента позволяет провести операцию. Выявление галактоманнана и ДНК из бронхоальвеолярного смыва свидетельствует о вероятном аспергиллезе. В амфотерициновую эру лечения смертность от инвазивного аспергиллеза составляла 50 - 60%. Использование вориконазола позволило снизить летальность до 30% в течение первых 12 нед. Возможно совместное использование каспофунгина и вориконазола [6 - 9].
При кандидозной пневмонии - факторами риска являются длительная нейтропения (более месяца) и проведение трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток. Причиной может быть инфицирование центрального венозного катетера или гематогенная диссеминация процесса из слизистых. Компьютерная томография выявляет мультифокальные пятнистые уплотнения, кавитации и множественные альвеолярные узелки. Гистологически в областях уплотнений выявляют очаги бронхопневмонии, внутриальвеолярных кровоизлияний и экссудаций при наличии гиалиновых мембран [6, 7].
Пневмоцистная пневмония - редкое, но заслуживающее внимания осложнение у больных со злокачественными заболеваниями системы крови. Опубликованное исследование гематологических центров Италии (GIMEMA), охватывающее 10летний период наблюдения, сообщает о 0,5% заболеваемости пневмоцистной пневмонией у 2171 больных впервые выявленным острым лейкозом. Такая невысокая заболеваемость отражает введение триметоприма/сульфаметоксазола в качестве профилактического препарата. Более ранние публикации сообщали о 20% заболеваемости в некоторых центрах (70е годы). При низкой заболеваемости смертность остается высокой - 36% в исследовании GIMEMA (55 больных), 33% во французском многоцентровом исследовании (60 больных). Сочетание пневмоцистной инфекции с бактериальной и цитомегаловирусной инфекциями увеличивает летальность до 55%. Использование пуриновых аналогов - 2хлородеоксиаденозина и флударабина, вызывающих длительную лимфопению, - не увеличивает заболеваемость пневмоцистной пневмонией. Однако, лимфопения, наряду с другими факторами риска - гипоксемией, альвеолярными инфильтратами (классическая рентгенологическая картина двустороннего диффузного поражения), длительной терапией глюкокортикоидными гормонами - является фактором риска летального исхода [10, 11]. В Гематологическом научном центре Российской академии медицинских наук было обследовано 27 пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови, осложнившихся пневмониями. У этих больных антибактериальная и противогрибковая терапия были неэффективны. Пневмоцистная пневмония диагностирована у 8 пациентов (30%). Высокая смертность в этом исследовании (67%) обусловлена поздним началом этиотропной терапии. Умерли те больные, у которых уже развилась острая дыхательная недостаточность [12]. При компьютерной томографии у больных с пневмоцистным легочным процессом выявляют прикорневые затемнения в виде матового стекла, часто пятнистые («географическая карта»), где области нормальной легочной ткани перемежаются с областями очаговой пневмонии [13]. У большинства больных диагноз можно установить с помощью бронхоальвеолярного лаважа. В случае ограниченных периферически расположенных инфильтратов может потребоваться открытая биопсия легких. При лечении пневмоцистной пневмонии используются высокие дозы триметоприма и пентамидин. Каспофунгин имеет активность против пневмоцист, однако исследования его в клинике не было [10, 11].
