Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

Вирусы все чаще выявляются как причина пневмонии. У 20 - 35% больных после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток встречается цитомегаловирусная пневмония (СMV). Фактором риска является серопозитивность реципиента до трансплантации, что говорит об основной причине таких пневмоний - реактивации собственной инфекции. Введение профилактики ганцикловиром позволило снизить частоту CMVпневмоний. Например, во Фред ХатчинсонЦентре исследований рака заболеваемость в течение первых 100 дней снизилась с 36% до 6%, но увеличилась в последующие дни с 4 до 15%. По данным М.Д. Андерсон-Ракового центра, введшего профилактику ганцикловиром, 74% CMVпневмоний наблюдалось после 100 дней. Клиническая картина неспецифична: лихорадка, непродуктивный кашель, диспноэ и гипоксемия. К характерным проявлениям на компьютерных томограммах относят одно или двусторонние интерстициальные инфильтрации, альвеолярные уплотнения, затемнения в виде «матового стекла» и очаговые затемнения. Обнаружение вируса в жидкости бронхоальвеолярного лаважа считается диагностическим, однако отсутствие не отвергает диагноза CMVпневмонии.

Мелкие очаговые затемнения описаны также в случае легочных инфекций, вызванных аденовирусом и вирусами Herpes simplex (первые 3 мес) и Varicella zoster (4 - 12 мес) [14 - 16].

Грипп, парагрипп и респираторный синцитиальный вирус - основные (из группы респираторных вирусов) возбудители вирусных пневмоний у больных злокачественными заболеваниями системы крови. Риновирусы, коронавирусы также могут быть причинами вирусных пневмоний. Прогрессия инфекции верхних дыхательных путей в пневмонию может быть у 35% больных. Факторами риска являются возраст старше 65 лет, лимфопения менее 200,0 x 10⁹/л и диагноз острого лейкоза. По данным М.Д. Андерсон-Ракового центра среди 343 больных гематологическими злокачественными заболеваниями с вирусными инфекциями у 119 (35%) наблюдалась прогрессия с развитием пневмонии. Основными инфекциями были грипп, парагрипп и респираторный синцитиальный вирусы. Если пациентам старшей возрастной группы с выявленным респираторным синцитиальным вирусом не проводилась противовирусная терапия, развивалась пневмония с летальностью в 15% случаев [17]. Martino описывает 130 больных злокачественными заболеваниями системы крови, которым проводилась интенсивная химиотерапия или трансплантация гемопоэтических клеток и у которых были диагностированы пневмония и инфекции верхних дыхательных путей. Респираторные вирусы были выделены из назофарингеальных аспиратов или жидкости бронхоальвеолярного лаважа у 48% больных - в основном гриппа А, респираторного синцитиального вируса и парагриппа. Относительная пропорция этих вирусов варьировала в зависимости от эпидемической ситуации в общей популяции, что свидетельствует о большой роли персонала и посетителей клиники в развитии этого вида инфекций. Только у больных с респираторным синцитиальным вирусом имелся высокий риск развития пневмонии - 46% по сравнению с 15% у остальных [18]. По данным других исследований, у больных после трансплантации гемопоэтических клеток инфицирование верхних дыхательных путей вирусами риносинцитиальным и парагриппа приводило к развитию пневмонии в 30 - 60% случаев. Исследование М.Д. Андерсон-Ракового центра выявило высокую вероятность развития пневмонии у больных с вирусной инфекцией парагриппа 3го типа. Хотя только у 47 (6%) из 770 обследованных больных была выявлена эта инфекция, у 26 из них (55%) была диагностирована пневмония с очень высокой летальностью - 27% [19]. Аденовирусная инфекция развивается, как правило, в первые 3 мес после трансплантации, как предполагается, чаще всего вследствие реактивации латентной инфекции. Летальность, ассоциированная с этим вирусом, достигает 50%. Имеются данные об эффективности у больных с этой инфекцией сидофовира [20]. Эффективность рибавирина для лечения больных с респираторным синцитиальным вирусом не доказана. Однако он используется в сочетании с внутривенным иммуноглобулином и препаратом гуманизированных мышиных моноклональных антител против риносинцитиального вируса - паливизумабом. Амантадин и римантадин эффективны против вируса гриппа А, а более новые ингибиторы нейраминидазы - оселтамивир и занамивир - также и против вируса гриппа В. Против вируса парагриппа эффективных препаратов нет [21].

У больных злокачественными заболеваниями системы крови нет статистически подтвержденного увеличения заболеваемости туберкулезом. Туберкулезное поражение легких у больных после трансплантации гемопоэтических клеток также редко, поскольку при отборе на трансплантацию пациенты с туберкулезом исключаются. На 5193 трансплантаций сообщено 10 случаев туберкулеза легких. Однако в эндемичных районах описывают более частое развитие туберкулеза легких, например, в Гонг-Конге - 5,6% [4, 5]. Характер туберкулезного поражения легких имеет некоторые особенности. Поражение занимает более одного сегмента, в пределах множественных очагов могут образовываться мелкие полости. Встречается также милиарная форма туберкулеза легких [22].

Нетуберкулезные микобактерии в последнее время в 5 - 20 раз чаще стали выявляться в качестве возбудителя пневмонии у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В исследовании Мемориального СлоунКеттерингРакового центра 571 пациента 2,8% больных имели доказанную микобактериальную инфекцию и 6% - возможную и вероятную. Причинами этого могут быть нозокомиальные факторы, совершенствование бактериологических исследований, а также использование Тклеточной деплеции трансплантата [23, 24].

type: dkli00426

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагноз пневмонии не представляет труда при явных симптомах и физикальных данных, а также рентгенологических изменений. Однако отсутствие гранулоцитов, являясь одним из основных факторов риска развития пневмонии, меняет ее классическую картину. Не всегда во время физикального обследования у пациента можно выслушать хрипы, на рентгенограммах изменения часто отсутствуют. Выявляются только ослабление дыхания и притупление перкуторного звука во время тихой перкуссии. Выявить поражение легких в этих случаях можно только с помощью компьютерной томографии. Компьютерная томография более чувствительна и специфична для выявления пневмонии в таких случаях. По данным Heussel, у больных с нейтропенией, лихорадкой и рентгенограммами без изменений при компьютерной томографии выявлены очаги в легких в 60% случаев. К сожалению, изменения на компьютерных томограммах не всегда специфичны. Например, известный феномен ореола вокруг плотного очага, описываемый при инвазивном аспергиллезе легких, может, хотя и реже, встречаться при пневмонии, вызванной цитомегаловирусом или вирусом Herpes simplex. Исследование мокроты информативно только в случае выявления микобактерий, легионелл и аспергилл [10]. По данным исследований, опубликованных после 2000 г., информативность бронхоальвеолярного лаважа составляет 39 - 55%. Чувствительность этого метода составляет 85 - 90% в случае выявления цитомегаловируса, 82 - 100% - пневмоцист, но только 50% - аспергилл. Трансторакальная игольная аспирация может быть эффективна у больных с субплевральным фокальным поражением. Основное осложнение после такой процедуры - пневмоторакс. В лечении легочных инфекций принципиальное значение имеет ранний диагноз. Диагноз, отсроченный на 5 дней и более, повышает риск смертельного исхода в 3 раза. С целью раннего установления диагноза, если не получено информации с помощью бронхоальвеолярного лаважа, возможно выполнение открытой биопсии легких. Открытая биопсия легких позволяет установить диагноз в 32 - 82% случаев и у 28 - 69% больных изменить терапию. По данным White с соавторами, осуществившими 67 биопсий у 63 больных в СлоунКеттерингРаковом центре, смертность больных в течение 90 дней в случае установления точного диагноза благодаря открытой легочной биопсии составила 12%, в отличие от 38% у больных без такового. В этом исследовании умерло в результате биопсии 7% больных, всем им потребовалась ИВЛ в послеоперационном периоде, у всех этих больных было диффузное поражение легких и не было установлено специфического диагноза в результате биопсии (интерстициальный пневмонит/фиброз). Вероятность установить специфический диагноз с помощью открытой биопсии легких у пациентов с локальным поражением легких выше, чем у больных с диффузным поражением [25, 26].