Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

type: dkli00423

ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Особенности эмбриогенеза органов пищеварения и дыхания (из зачатка пищевода формируется трубочка, дифференцирующаяся в гортань, трахею, зачаток легких) обеспечивают их тесную анатомическую взаимосвязь на протяжении всей последующей жизни. Следствием этой связи являются многочисленные врожденные аномалии и пороки развития, например, такие, как пищеводно-трахеальные или пищеводно-бронхиальные свищи. Особую проблему представляет патология органов пищеварения у больных муковисцидозом и дефицитом альфа₁антитрипсина. Спектр приобретенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могут осложняться поражением бронхолегочной системы, чрезвычайно широк, начиная от банальной охриплости вследствие микроаспирации желудочного содержимого до внезапной смерти от тромбоэмболии легочной артерии во время затрудненного акта дефекации [1]. Большого внимания в клинике заслуживают проблемы аспирационных пневмоний, метастатического поражения легких при раке пищевода, толстого кишечника и желудка. Определенная сложность связана с диагностикой язвенной болезни у больных ХОБЛ (гиперкапния стимулирует желудочную секрецию), которая часто протекает бессимптомно и проявляется внезапным желудочно-кишечным кровотечением [2]. В настоящее время активно изучаются нервнорефлекторные связи между пищеводом и дыхательными путями. Внимание врачей все чаще привлекают тяжелые пневмонии, развивающиеся на фоне иммунодефицита после успешной трансплантации печени.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) понимают клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. К развитию ГЭРБ предрасполагают грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, ахалазия пищевода. Проявления ГЭРБ (изжога, отрыжка и др.) периодически отмечаются у трети общей популяции [3]. Эта патология издавна ассоциируется с различной патологией легких, начиная от аспирационной пневмонии до хронических заболеваний, таких, как бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, легочный фиброз, бронхиальная астма и хронический кашель. ГЭРБ часто отмечается у больных синдромом ночного апноэ. Наиболее тесная патогенетическая связь выявлена между ГЭРБ и бронхиальной астмой. Распространенность ГЭРБ при бронхиальной астме выше, чем в общей популяции. Примерно 75% больных бронхиальной астмой имеют проявления рефлюксной болезни, причем эти данные зависят от метода диагностики ГЭРБ [4]. При использовании манометрии и суточного мониторирования рН в пищеводе признаки ГЭРБ выявлялись у 82% астматиков и у 40% больных с хроническим кашлем [5, 6]. Следует отметить, что классические пищеводные симптомы в случаях ГЭРБ при бронхиальной астме и кашле встречаются далеко не у всех больных. Упорный кашель может быть единственным проявлением ГЭРБ. Irwin и соавт. описали бессимптомное течение ГЭРБ у 24% больных с трудно контролируемой бронхиальной астмой [7].

В патогенезе респираторных осложнений ГЭРБ имеют значение несколько механизмов. Наиболее серьезные осложнения со стороны легких возникают при массивной аспирации желудочного содержимого. Это происходит в результате снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличения числа его спонтанных расслаблений и нарушения эзофагеального клиренса. При эндоскопическом обследовании обнаруживаются явления выраженного эзофагита, пищевод Баррета (тонкокишечная метаплазия слизистой оболочки пищевода нередко с развитием аденокарциномы). Эти больные страдают повторными пневмониями, бронхоэктатической болезнью. Особенно высок риск развития пневмонии при аспирации больших объемов (>50 мл) желудочного содержимого с низкими значениями рН (рН < 2,5). Тяжесть пневмонии при этом обусловлена повреждающим действием соляной кислоты (синдром Мендельсона), присоединением вторичной бактериальной микрофлоры и развитием острого респираторного дистресссиндрома. Особенно высок риск развития аспирационной пневмонии среди алкоголиков, а также у больных, находящихся на ИВЛ и получающих профилактическое лечение Н₂блокаторами желудочной секреции [8].

Другой механизм респираторных осложнений связан с явлениями микроаспирации содержимого верхних отделов пищевода, что приводит к воспалительным изменениям слизистой оболочки гортани и бронхиального дерева. Это приводит к росту сопротивления дыхательных путей. Больные могут страдать охриплостью (синдром Cherry - Doner), хроническим кашлем или трудно контролируемой астмой.

Наконец, третий механизм респираторных нарушений связан с активацией патологического пищеводно-бронхиального рефлекса. При этом отмечается рост сопротивления дыхательных путей при раздражении нижних отделов пищевода, например, соляной кислотой. Этот рефлекс купируется после двусторонней перерезки блуждающих нервов у собак или при введении атропина [9]. Одним из условий активации этого рефлекса считается воспаление слизистой оболочки пищевода (эзофагит). Кроме роста сопротивления дыхательных путей у астматиков при химическом раздражении нижних отделов пищевода отмечается усиление гиперреактивности бронхов [10]. Предполагается участие блуждающего нерва и в развитии бронхоспазма, и в ответ на микроаспирацию.

Анализ взаимосвязи ГЭРБ с респираторными нарушениями осложняется тем, что при заболеваниях легких создаются благоприятные условия для развития желудочно-пищеводного рефлюкса. Это связано с ростом отрицательного внутригрудного давления при спазме бронхов и кашле, уплощением диафрагмы и дисфункцией нижнего пищеводного сфинктера, приемом лекарственных препаратов, понижающих тонус гладких мышц (теофиллин, бета₂агонисты).

ГЭРБ следует заподозрить во всех случаях упорного кашля или трудно контролируемой астмы. Больные целенаправленно расспрашиваются о симптомах ГЭРБ, таких, как изжога, отрыжка и срыгивание, дисфагия, боли в эпигастрии. У некоторых больных могут отмечаться внепищеводные симптомы, такие, как боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии, нарушения ритма сердца, охриплость (дисфония), разрушение зубов. Важно выяснить связь приступов астмы и кашля с изменением положения тела (усиление в горизонтальном положении, особенно в ночное время), приемом пищи и алкоголя. В случае выраженной клининической картины больным проводится пробный курс антирефлюксной терапии (например, омепразоловый тест). На фоне проведения антирефлюксной терапии отмечено значительное улучшение течения астмы [11]. Дополнительное обследование проводится больным со стертой или атипичной симптоматикой. Оно включает в себя суточное мониторирование рН в пищеводе, контрастное рентгенологическое исследование. О причинноследственных отношениях между приступами астмы и эпизодами рефлюкса говорят в том случае, если они совпадают по времени в более чем 75% случаев. Эндоскопическое исследование показано при подозрении на осложнения ГЭРБ (эзофагит или пищевод Баррета).

Лечение больных ГЭРБ и связанных с ней респираторных нарушений направлено на предотвращение возникновения рефлюкса путем общих мероприятий (подъем головного конца кровати во время сна, ограничение приема пищи на ночь, нормализация массы тела и др.). Медикаментозное лечение проводится различными группами препаратов, такими, как антациды и альгинаты (ранитидин, циметидин, омепразол), прокинетики (домперидон, цизаприд). Динамика респираторных проявлений оценивается через 3 мес активной антисекреторной терапии (например, омепразол по 20 мг 2 раза в сут). При улучшении состояния больному назначается поддерживающая терапия Н₂блокаторами или омепразолом в меньших дозировках. К лечению могут быть добавлены и прокинетики [12]. При недостаточном эффекте проводится дополнительное обследование (см. выше) и в случае подтверждения ГЭРБ с больным обсуждается вопрос о хирургическом вмешательстве (лапароскопическая фундопликация по Ниссену, гастропексия по Хиллу).