Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович (читать книги бесплатно TXT) 📗
Патологические бели – чрезмерные по количеству и необычные по характеру (водянистые, зеленоватые, сукровичные, имеющие запах и др.), вызывают зуд, жжение, чувство влажности. Чаще всего причиной белей являются возбудители инфекций. Бели могут обусловить также сахарный диабет, опухоли половых органов, опущение стенок влагалища, нарушения правил личной гигиены. Самой частой причиной белей является воспаление слизистой оболочки влагалища (вагинит, кольпит), как правило сочетающееся с цервицитом.
Характер выделений при кольпите зависит от вида возбудителя. Например, при трихомонозе бели пенистые, при гнойной инфекции – зеленоватые, при бактериальном вагинозе имеют резкий «рыбный» запах, при грибковых копьпитах слизистая оболочка влагалища покрыта белым нитеобразным налетом.
Шеечные бели часто возникают вследствие нарушения секреции желез шейки матки. В норме эти железы продуцируют в сутки 0,5–1 мл прозрачной стекловидной слизи. Усиление продукции слизи железами шейки матки может наблюдаться при воспалительных процессах хламидийной, гонорейной этиологии, при полипах и (или) дисплазии шейки матки. Бели при этом имеют слизисто-гнойный характер, при полипах содержат примесь крови. При раке шейки метки выделения всегда имеют кровянистый характер с примесью некрозированных участков опухоли.
Маточные бели возникают при воспалениях слизистой оболочки матки различной этиологии и новообразованиях тела матки (полипах, миоме, раке и др.). При остром эндометрите бели обычно бывают гнойными, при хроническом – водянистыми, при раке тела матки – вначале водянистые, а затем при распаде опухоли приобретают цвет мясных помоев. Значительно реже бели могут быть симптомом заболевания маточных труб, при котором брюшинное отверстие трубы нередко закрывается, маточное – резко суживается. Серозное или гнойное содержимое скапливается в просвете маточной трубы (гидросальпинкс или пиосальпинкс) и затем порциями изливается в матку, а из нее во влагалище. Кроме того, трубные бели наблюдаются при раке маточной трубы; они обычно водянистые, желтого цвета, содержат примесь крови.
При появлении белей необходимо выяснить их причину. Проводят гинекологическое исследование, тщательный бактериологический анализ выделений.
Лечение зависит от причины, вызвавшей бели. При необходимости по назначению и под контролем врача проводят местное лечение: влагалищные спринцевания, орошения, ванночки, введение вагинальных свечей с лекарственными препаратами и др. При отсутствии эффекта от лечения требуется углубленное обследование больной для исключения онкологического заболевания половых органов.
БЕСПЛОДИЕ – неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства в течение 1 года регулярной половой жизни (половые сношения не реже одного раза в неделю) без контрацепции. Примерно в 30 % случаев бесплодный брак обусловлен нарушениями в репродуктивной системе обоих супругов. Для выяснения причин бесплодного брака необходимо тщательное одновременное обследование обоих супругов. Диагноз бесплодия у женщины может быть поставлен только после исключения бесплодия у мужчины и при положительной пробе, подтверждающей совместимость спермы и слизи шейки матки.
Если у женщины, живущей половой жизнью, ни разу не наступала беременность, бесплодие считают первичным, если в прошлом была хотя бы одна беременность – вторичным. Бесплодие может быть обусловлено анатомическими и функциональными изменениями маточных труб (непроходимостью, нарушением перистальтики), спаечным процессом в малом тазу – так называемое трубно-перитонеальное бесплодие, реже патологическими изменениями слизистой оболочки шейки или тела матки. Эти изменения затрудняют передвижение сперматозоидов из влагалища в матку и маточные трубы, транспорт и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. В большинстве случаев анатомические и функциональные изменения матки, маточных труб, яичников, приводящие к бесплодию, являются следствием аборта и перенесенных воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Кроме того, бесплодие может наблюдаться при пороках развития, опухолях матки и яичников, нейроэндокринных расстройствах и иммунологических нарушениях (возникновение антисперматозоидных антител в организме женщины). Эндокринными причинами бесплодия являются нарушения созревания яйцеклетки и выхода зрелой яйцеклетки из фолликула яичника в брюшную полость (овуляции) в результате заболеваний или нарушения функции яичников, надпочечников и (или) гипоталамо-гипофизарной системы. При этом выявляют отсутствие овуляции (см. Ановуляция), несколько реже неполноценную овуляцию – созревшая яйцеклетка не выходит из фолликула и подвергается обратному развитию, на месте неразорвавшегося фолликула возникает неполноценное желтое тело.
Выявление причин бесплодия у женщин начинают с тщательного сбора анамнеза (выясняют возраст родителей при ее рождении, течение беременности у матери, особенности детородной и менструальной функции у близких родственников по линии матери и отца, заболевания, перенесенные в детстве, в период полового созревания и после начала половой жизни). Характер менструального цикла оценивают с помощью менструального календаря, графика базальной (ректальной) температуры и др. При нарушениях менструального цикла, проявляющихся отсутствием менструаций (см. Аменорея), удлинением интервалов между менструациями (олигоменореей), дисфункциональными маточными кровотечениями и др., проводят исследование органов репродуктивной системы в целях выяснения уровня поражения. Большое значение имеет определение содержания в организме половых и гонадотропных гормонов.
При нормальных показателях ритма и характера менструаций исследуют состояние маточных труб и брюшины малого таза для исключения так называемого трубно-перитонеального фактора бесплодия. С этой целью применяют гистеросальпингографию, а также хромосальпингоскопию – осмотр маточных труб во время лапароскопии с одновременным введением в них через канал шейки матки растворов красящих веществ, что позволяет с высокой степенью точности определить состояние маточных труб и тазовой брюшины, а также яичников и матки. С помощью этого метода могут быть обнаружены хронический сальпингит, перитубарные спайки, малые формы наружного эндометриоза, небольшие кисты яичников и миомы матки. Применение гистероскопии дает возможность оценить особенности слизистой оболочки тела матки, выявить полипы, миому или внутренний эндометриоз матки.
Лечение бесплодия у женщин зависит от вызвавшей его причины. Лечение эндокринного бесплодия (обусловленного нарушениями овуляции) проводится женщинам, возраст которых не превышает 38 лет, при отсутствии у них соматических заболеваний. При ановуляции необходима терапия вызвавших ее заболеваний. В целях стимуляции овуляции по специальным схемам назначают кломифенцитрат; гонадотропины, получаемые из мочи женщин, находящихся в периоде постменопаузы, содержащие лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны в соотношении 1: 1 (пергонал, неопергонал, хумегон); хорионический гонадотропин, получаемый из мочи беременных женщин. При гипоталамическом гипогонадизме, сопровождающемся ановуляцией, аменореей или опсоменореей, назначают препараты гипоталамических рилизинг-гормонов.
Стимулировать овуляцию необходимо под ультразвуковым контролем размеров доминантного фолликула и толщины эндометрия (диаметр преовуляторного фолликула около 20 мм, толщина эндометрия в конце фолликулярной фазы менструального цикла около 1 см). Желательно также следить за содержанием эстрадиола в крови. Дополнительным ориентиром, позволяющим определить наступление преовуляторной фазы, могут служить показатели тестов функциональной диагностики – увеличение цервикального числа до 10–12 баллов, выраженный феномен зрачка (+++).
При бесплодии, связанном с нарушением лютеиновой функции, проводится патогенетическое лечение заболеваний, вызывающих нарушение функции яичников. Кроме того, во вторую фазу менструального цикла по специальным схемам назначают норколут, дюфастон, утрожестан, оказывающие лютеотропное действие, хорионический гонадотропин. Длительность лечения определяется индивидуально (как правило, не менее 3–4 менструальных циклов).
