Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
Р. П. Власова. Я не по поводу этого больного. Мне кажется, здесь статус депрессивный с алгическими сенестопатиями. Бреда нет. Я считаю, что это не бредовый больной. Вспоминаю, что в начале своей врачебной деятельности у нас был случай, который мы разбирали на конференции. Больная, 30 лет, находилась на лечении у психиатров, инвалид II группы. 30 лет одни и те же жалобы: «Болит во всех мышцах, скручивает, переворачивает» — вот такие вычурные ипохондрические жалобы. Потом приходит молодое поколение врачей. И доктор, работая 1-й год после института, созванивается с рентгенологом и говорит: «Давайте сделаем послойную томографию всех мышц». Делают снимки, и на снимках мышц всего тела везде имеется кальциноз. У больной в течение 30 лет была одна и та же симптоматика, которая ничем не усложнялась. Больная лежала в психиатрических больницах, немножко лучше — и ее выписывают. Дома боли усиливаются, за собой не ухаживает — и снова в больницу. Но когда стали смотреть историю болезни первых поступлений, выяснилось, что делали послойную томографию. У врачей было подозрение на то, что это могли быть боли в результате соматического заболевания. Но тогда не было выявлено никаких изменений. Я вспомнила этот случай из своей практики потому, что у больного, конечно, и сенестопатии, и вычурность есть. Но мы не видим деффектного шизофреника и, если это шизофрения, то не параноидная. Это ипохондрическая сенестопатия — то, что описано у Г. А. Ротштейна. Мы видим паранойяльного больного с вязкостью, обстоятельностью, описанием всех деталей. Я считаю, что по поводу болей в позвоночнике можно провести терапию вольтареном и посмотреть — будет улучшение или нет. — А почему ему давало резкое улучшение амитал-кофеиновое растормаживание? — Анестезия. — А почему тогда не давал алкоголь? — Давал. Сейчас ему делают реланиум, наступает мышечное расслабление, и он чувствует облегчение от полной релаксации. — Тогда ему надо мидокалм колоть. Он является центральным миорелаксантом, действует как раз на уровне спинного мозга.
Врач-докладчик. Две недели давали сердолупт и никакого эффекта. Этот препарат улучшает микроциркуляцию и дает мощнейшее скелетно-мышечное расслабление.
В. Ф. Мусиенко. Мне кажется, что у нас в психиатрии слишком много случаев, когда мы сомневаемся, какой диагноз поставить. И, конечно же, надо обследовать таких больных соматически. В этом плане случай интересен не столько своей необычностью, сколько обычностью. И он лишний раз подчеркивает, что лечащим врачам нужно обладать терпением при лечении таких больных. А в плане того, что это эндогенное заболевание — сомнений быть не может. Во-первых, характер его неприятных ощущений — это сенестопатия, а где-то даже то, что называется расстройством общего чувства. Обследуем мы его и обнаружим остеохондроз, ну и что? Он может одновременно болеть и остеохондрозом. Что это эндогенный больной сомневаться не приходиться. Такие больные лечатся трудно. Я не слышал, а пробовали ли применить метод одномоментной отмены препаратов?
Врач-докладчик. Пробовали. Больше одного дня не выдерживает. Этот метод фактически применен не был, поскольку больной отказывается, боится без лекарств.
М. Е. Бурно. Уважаемые коллеги, я согласен с тем, что таких больных очень много. Для меня это настоящий психиатрический, психотерапевтический пациент. Лекарствами тут существенно не поможешь, лекарствами мы тут обычно лишь подлечиваем, а лечим психотерапевтическими методами, и об этом скажу позднее.
У нас в кафедральной амбулатории таких пациентов было много, особенно на консультациях по вторникам.
По МКБ-9, адаптированной у нас, это малопрогредиентная шизофрения с ипохондрическими проявлениями. То есть речь не идет об ипохондрическом бреде, а прежде всего о сенестопато-ипохондрическом синдроме. По МКБ-10, здесь поставят либо шизотипическое расстройство, либо одну из разновидностей соматоформного расстройства. А классически эти случаи описаны, к нашей чести, в нашей стране. Здесь недалеко, в институте Ганнушкина, как тогда назывался Московский институт психиатрии, Консторум, Окунева и Барзак (вспомним, что Консторум — основоположник отечественной клинической, психиатрической психотерапии) в двух статьях, классически проникновенных, описывали эти случаи. Одна статья вышла в 1935 г., другая — в 1939 г. как продолжение с катамнезами. Первая статья упоминается в двухтомнике «Руководство по психиатрии» под редакцией А. В. Снежневского (Снежневский, кстати очень уважал Консторума как клинициста).
Консторум, Окунева и Барзак называют эти случаи «ипохондрической шизофренией», подчеркивая, что здесь речь идет не о бреде, а прежде всего о сенестопатических расстройствах, которые перемешиваются с вегетативными проявлениями, и называют некоторые из этих случаев альгоипохондрическими, подчеркивая, что здесь речь идет о настоящих, физических, но шизофренических болях. Болезнь часто начинается где-то под 30, когда человек уже вполне сложился, потому эти пациенты душевно довольно сохранны. Начинается болезнь нередко в один «прекрасный» день. Так что больные помнят день и час, когда заболели. Обычно этому предшествует усталость или состояние после большой выпивки, или какие-то другие ослабления организма.
И вот возникает этот внезапный животный, катастрофальный страх, эти тягостные вегетативные, сенестопато-ипохондрические расстройства. Как сказал пациент — это животный страх, которого он никогда прежде не испытывал, хотя какие-то зарницы этой болезни были раньше. Но вот произошла, как отметил Александр Юрьевич, манифестация. После всяких как бы случайных эпизодов, которыми наклевывалась эта болезнь, болезнь уже наконец выбросила несомненный манифест: «Вот она — я». Эта манифестация на неврозоподобном, конечно, невротическом уровне, а не на психотическом. Острое состояние, в котором перемешиваются страх, вегетативные и сенестопато-ипохондрические расстройства и острое чувство беспомощности. И с тех пор наш больной, в сущности, здоровым себя почти не чувствует. Так, может быть, как ему кажется день — два, он чувствовал себя как бы выздоровевшим, но думаю, что при подробном расспросе он признался бы, что и в эти день — два все равно напряженно ждал, что вдруг опять все это вернется. Конечно, напряженно, тревожно ждет, что все вернется. Такое, конечно, не назовешь полным здоровьем. Характерно для этих случаев и то, что пациенты настолько фиксированы ипохондрически на своих расстройствах, настолько это все для них важно, настолько они боятся своей болезни, что, почувствовав, как алкоголь ухудшает их состояние, даже будучи алкоголиками, с легкостью расстаются с алкоголем. Это именно здесь характерно. Алкоголики с кардиосклерозом с алкоголем не расстаются, а эти расстаются — раз и навсегда.
Теперь что касается отсутствия личностного шизофренического дефекта. Это же вялотекущий, малопрогредиентный процесс, сравнительно позднее начало и преимущественное звучание процесса в диэнцефальной области. Мы видим как раз такого рода расстройства личности, как это бывает при вялотекущем ипохондрическом процессе, изменения личности тут достаточно отчетливы, но они мягкие, как при вялом процессе. Он монотонен, гипомимичен, беспомощно-разлажен. Мы видим эту «заморозку», как говорят сами пациенты. То есть взаимное растворение друг в друге душевной напряженности и вялости, что бывает только здесь, как проявление схизиса, потому что без расщепленности это несовместимо — душевная напряженность и душевная вялость. А здесь в «заморозке» это ясно видится.
К природе этого заболевания. Консторум, Окунева, Барзак пишут в своих классических работах о том, что здесь страдает шизофренически прежде всего и диэнцефальная область. Страдает шизофренически в том смысле, что шизофренический процесс «трясет» эту область без всяких органических, в нашем понимании, анатомических поражений мозга. Там «седалище высших вегетативных командиров». При, скажем образно, «сотрясении шизофреническом» диэнцефальной области возникают эти тягостные сенестопатические, даже альгосенестопатические расстройства, вегетативные дисфункции, хотя они у него тут как будто бы мало заметны, а впрочем, всякие приливы тепла — это могут быть вегетативные дисфункции. Эти состояния называли в 30-е годы «шизофреническим диэнцефалезом». Подчеркивали, что это не воспалительный процесс, не органический, а вот такой шизофренический диэнцефалез, такое функциональнейшее, в широком смысле, таинственно-шизофреническое страдание диэнцефальной области.
