Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
Депрессивные расстройства яркие. Обратите внимание, насколько витализирована его депрессия. Он все время показывает руками на грудь, трет руками в области груди, в области сердца, это типичная предсердечная тоска. Его рассказ о тревоге — это рассказ об ажитированной депрессии.
Есть критическое отношение к своей болезни. Он говорит, что это все-таки психическое заболевание. Он не уверен в том, что у него не распознали какую-то особую болезнь, не требует дополнительных исследований. Он говорит, что это психическое заболевание и его надо лечить, как психически больного человека. Как известно, наличие критического отношения к болезни свидетельствует о сохранности личности и отсутствии выраженной прогредиентности.
Очень интересна динамика патопсихологических исследований. Обратите внимание, что во время клинического обследования мы не увидели грубых расстройств мышления. Он говорит достаточно четко, быстро отвечает на вопрос, точно понимает вопрос, правильно формулирует ответ. Я не обнаружил у него склонности к расплывчатому мышлению, резонерству. Но при патопсихологическом обследовании кое-что проявляется — опора на слабые признаки, некоторая неадекватность, но вместе с тем удельный вес процессуальных нарушений мышления все-таки гораздо меньше, чем удельный вес расстройств мышления органического плана. В динамике с разницей в два года мы видим усиление нарушений мышления, свойственных именно «органике», в частности сосудистой.
Эмоциональная сфера. О депрессии мы говорили. Структура депрессивного синдрома сложная, не гармоничная. Преобладает тревожный компонент, что всегда наблюдается при соматизированной, ипохондрической депрессии. Депрессивный аффект отражается и в монотонности его речи, гипомимии, что нами уже было отмечено. Является ли депрессия вторичной, ответной реакцией на стойкие сенестопатии? В основе своей, нет. Имеется отчетливый эндогенный радикал — суточные колебания, витальное ощущение тоски и тревоги. Другое дело, что хронификация состояния истощила его, создала дополнительную депрессивную оценку ситуации. Имеются ли дефицитарные расстройства в эмоциональной сфере? При наличии депрессии говорить об этом всегда трудно. Вместе с тем можно отметить его теплое отношение к семье, к сыну, его искренность, эмоциональность в оценке своего состояния.
Теперь о течении болезни. К сожалению, анамнез не дает возможности хорошо изучить течение болезни. Но это уже особенность всех наших семинаров. Личность эмоциональная, внушаемая, ипохондричная, мнительная. Он говорит, что боится рассказов окружающих больных о болезнях, потому что сразу начинает все переносить на себя. Данные анамнеза и рассказ больного о начале болезни различаются. По истории болезни заболевание возникло в 1976–1977 гг., по словам самого больного — в 1979 г., остро, после переутомления, с грубых вегетативных расстройств, со страхом смерти, тревогой. Это то, что мы часто видим при диэнцефальной патологии, то, что сейчас называется паническим синдромом: приступообразно возникающая вегетативная патология со страхом смерти и так же неожиданно исчезающая. Если бы все на этом и закончилось, то, наверное, этот больной так бы и числился в группе больных с кризовыми диэнцефальными расстройствами. Он бы мог дать соответствующие развитие личностное. Таких больных очень много, они часто инвалидизируются, перестают выходить из дома, ездить на транспорте. И у него тоже был фобический синдром, но одновременно на первый план вышли депрессивные расстройства, доходящие по степени выраженности до раптуса. Вот с чем он и попал тогда в больницу.
Марк Евгеньевич очень подробно остановился на дебюте подобной шизофрении. Как раз с клиники, которая описывалась, как диэнцефалез. В этой больнице в течение многих лет консультировала профессор Е. Н. Каменева. Как-то мы вместе с ней смотрели одного молодого пациента, у которого вся клиническая картина была представлена выраженными вегетативными нарушениями с высокими прыжками АД и грубыми ипохондрическими расстройствами. Она сразу поставила ему диагноз «шизофрения». Я удивился этому, а она удивилась тому, что я удивился. Она сказала, что дебюты шизофрении часто начинаются с грубых вегетативных нарушений. И оказалась совершенно права, потому что при повторном поступлении этого больного через несколько месяцев уже не было вегетативных расстройств, а были типичные кататонические, частично бредовые расстройства, а потом болезнь потекла по своим обычным законам. А дебют был именно такой — диэнцефалез.
Обратите внимание на то, что у больного диэнцефальные расстройства фигурируют все время. Смотрите, как он сразу же дает резкие падения АД почти на любом препарате. Мы знаем, что трициклические антидепрессанты склонны снижать АД. У него сразу падает давление до 80/50 мм рт. ст., развивается преколаптоидное состояние. Всегда считалось, что диэнцефальные расстройства имеют функциональную природу. Как хорошо сказал академик Шмидт в своем докладе в Академии наук, посвященном взаимоотношению функционального и органического в ЦНС, что мы еще не в состоянии увидеть причину функциональных расстройств с помощью своих методов обследования. Но мы, психиатры, знаем, как функциональные расстройства постепенно перерастают в органические и как эти пациенты с диэнцефальной патологией с годами превращаются в настоящих сосудистых органиков. И у больного эта сосудистая патология проявляется при патопсихологическом обследовании. Соответственно это отразилось и на энцефалограмме.
Мы выяснили, что в течение 17 лет у больного было только послабление симптоматики. Сейчас состояние больного соответствует всем критериям резистентности. Я имею в виду резистентность к психофармакотерапии, потому что ничем другим его так и не лечили. А вот фармакотерапия была проведена, с моей точки зрения, полностью, я не увидел серьезных ошибок в ней. Терапия с самого начала строилась с учетом того, что это эндогенная депрессия, а вегетативные расстройства, сенестопатии должны одновременно лечиться небольшими дозами нейролептиков. В отношении синдрома отмены как метода преодоления резистентности должен сказать, что тут трудно было его провести. Дело в том, что синдром отмены по-настоящему возникает только тогда, когда мы лечим больного высокими дозами антидепрессантов трициклического ряда с выраженным холинолитическим эффектом, иногда с добавлением нейролептиков. Тогда при отмене всех препаратов возникает синдром отмены, который дает терапевтический эффект, но, к сожалению, обычно очень кратковременный. Этому больному давать высокие дозы препаратов не удавалось из-за падения АД. Другие способы преодоления резистентности здесь применялись. Были и внутривенные капельные введения лекарств, и смена препаратов, и даже ЭСТ и плазмаферез.
Теперь по поводу предложений обследования его более детально, в частности позвоночника. Давайте обследуем, чтобы быть спокойными. Это никогда не поздно. Нам же известны случаи, когда больные с ипохондрическим бредом ходят по врачам и просят, что бы их обследовали на предмет рака, все их гонят, а потом они умирают от рака.
По части его дальнейшей терапии. Фармакотерапия должна обязательно присутствовать. Мне кажется, что наиболее эффективно было бы введение больших доз транквилизаторов, реланиума, диазепама — до 60 мг. Когда Марк Евгеньевич сказал о гипнозе, я отметил про себя, что я бы тоже его этим методом полечил. Как больной сказал про внутривенное введение амитала: «Я в этот момент почувствовал, что могу быть другим, что я могу быть здоровым». Дать ему почувствовать в гипнозе, что он может быть здоровым, это будет иметь для него колоссальное значение. Я считаю, что такие нестандартные подходы к его лечению должны помочь.
В заключение уточним диагноз. Всем хорошо известно, что сочетание «органического» фона, неврологических, соматизированных эндогенных расстройств без выраженных процессуальных нарушений всегда вызывает споры вокруг диагноза. Наш случай не исключение. Его можно трактовать как хроническую мезодиэнцефальную патологию у тревожно-мнительной личности с соответствующим ипохондрическим развитием. Аффективные нарушения при этом возможны. Мы ведь знаем, что при симпато-адреналовых кризах существенное место занимает аффективная патология. При хронификации кризовых состояний аффективные расстройства в виде тревожных депрессий в сочетании с фобиями часто выходят на первое место. И все же данный случай, пусть с оговорками, следует трактовать как ипохондрический, неврозоподобный вариант вялотекущей шизофрении. Как и всегда, при таком варианте важны нюансы: не редкие, но стойкие процессуальные расстройства мышления, отчетливый витальный характер депрессии, необычайная вычурность сенестопатий. А органический сосудистый фон и функциональность расстройств лишь дополняют картину болезни.
