Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ
• Вам когда-нибудь делали снимки позвоночника? — Да. Делали общий снимок. Там все нормально, диски на месте, ничего не смещено. Позвоночником я не ударялся, не ломал его. — А как давно делали снимок? — Я точно не помню. Где-то года 3–4 назад. — Но Вы были еще здоровы года 3–4 назад, Вы работали. Почему Вы делали снимки? — Я не помню сейчас, почему я делал снимки. Я делал даже снимки головы, думал, может здесь что-то в верхней части головы, заодно и снимок спины делал, но почему, не помню.
• Вы говорите, что боитесь читать всякую медицинскую литературу… — Я не боюсь ее читать. Это громко сказано. Просто мне, во-первых, не интересно. — Ну а о том, что с Вами происходит? — То, что со мной происходит, было бы очень интересно почитать, я бы с удовольствием это почитал. Я плохо отношусь к таким вариантам, что, например, мой сосед чем-то болен, и он начинает мне рассказывать. И я это дело на себя перепечатываю, прослушиваю свой организм — а не болею ли я этой болезнью? Очень впечатлительно отношусь к этому делу. — Но о своей болезни Вы прочитали бы? — Вот о своей болезни я бы почитал с удовольствием. — Вы сосредоточены только на этих ощущениях? — Знаете, честно говоря, я готов уже ко всему. — Что значит ко всему? — Это значит, что до конца уже ко всему. Готов уже на тот свет отойти. Просто надоела вся эта морока. — Как Вы собираетесь это сделать? — Я не знаю, как это сделать. Это страшная вещь, и я об этом даже не думаю. Просто я отдаю это дело во власть Бога. Бог, как говориться, знает, когда убрать. Он уберет и сам. Я на себя руки накладывать не собираюсь. Это по крайней мере. Просто мне кажется, что я подготовился к этому делу внутренне. Потому что уже раз — неуспех, два раза — неуспех, десять раз — неуспех. Сколько можно ждать. Лежишь по три месяца в больнице, по шесть месяцев. За последние 2 года я десять или одиннадцать месяцев пролежал только в одной больнице. Представляете? Это же очень трудно — все время находиться в замкнутом пространстве в одной палате и ходить из коридора в туалет, из туалета в коридор. Короче говоря, я внутренне готов к плохому концу. Потому что не было такого момента, чтобы мне что-то помогло, что-то стимульнуло. Чтобы какой-то стимулятор, чтобы — раз и это хорошо, и это пошло! Чтобы я бы ощутил, что это хорошо, что можно с этим бороться. Я бы тогда все ресурсы на это направил и помог бы сам себе справиться с этой болезнью. Но такого я пока еще не ощущал. — Не было такого, что бы Вас порадовало? — В состоянии здоровья — нет.
• Какие у Вас отношения с сыном? — С сыном нормальные отношения. Он учится в институте спорта на 4-м курсе. Нормальный парень, но, как все дети, такой заносчивый, немножко гордый. — То есть — все хорошо у него? — Ну, я бы не сказал, что все хорошо. Наверное, у него есть свои трудности по жизни…
• Вы показывали стяжку только с одной стороны? — Да, я помню. — Сейчас она с обеих сторон появилась? — Просто с этой стороны я ощущаю ее мало, но она с обеих сторон. Она вот здесь вот прощупывается. Как будто бы две стороны давят в одну точку к горлу, и горло здесь пережимается. — Как Вы думаете, что там происходит? — Я думаю, что где-то что-то зажато или пережато, может, какой-то нерв там воспалился, протока какого-то нету. Иногда так бывает — сверкнет что-то, как струя какая-то свежая по нервной системе, от препаратов может быть, может срабатывает что-то. Чувствуешь — хорошо, пошло что-то. Как будто бы открываются каналы нервные между двумя лопатками. — Но это все как будто бы? — Ну как, как будто бы. Если бы этого не было, я бы здесь не сидел. Я бы работал. Мне хочется жить, нормально трудиться, приносить обществу пользу. Громкие слова, конечно, но хочется просто работать, просто в той жизни быть, в которой я был: нормально приходить домой, смотреть телевизор, нормально жить с женой, контролировать сына. А я вместо этого занимаюсь тем, что ищу в себе эту болезнь и как с ней справиться. — Как? — Стараюсь ее выломать как-то, зарядки разные делаю. — А эта стяжка — часть Вас? — Сейчас это, наверное, уже часть меня, потому что я настолько к ней привык, настолько привык с ней бороться, ведь уже 22 года прошло. Мне кажется, что она просто уже неисчезаема, не уходит она из меня и все. — За это время Вы, наверное, изучили ее? — Изучил. Одно время здесь было лечение какое-то. Я месяца три здесь лежал, шло какое-то лечение под какими-то дозами препаратов, по каким-то схемам. У меня пошло тепло по спине, даже в ноги пошло по каким-то каналам. Мне стало так приятно. Я думал — ну вот, мы нашли эту схему. А потом это прекратилось. Она как будто шутит, играет, не дает возможности с ней справиться. Радикальные средства нужны. — Вы могли произвольно вызывать эту стяжку? — Нет. Когда я старался, этого не получается. — Вы делали компьютерное обследование позвоночника? — Нет. Не делал. Я знаю, что это не от позвоночника все идет. Тут к позвоночнику никаких претензий вообще нет.
Врач-докладчик. Психический статус определяется наличием стойкого ипохондрического бреда, сенестопатий и депрессии, характерными расстройствами мышления (расплывчатость, разноплановость, актуализация латентных признаков, некритичность), эмоционально-волевой сферы (снижение побудительной активности, стереотипность эмоций, вялость, апатия, безразличие к окружающему, кататонические включения в статусе) и интеллектуально-мнестическим снижением по сосудистому типу (снижение памяти, обстоятельность). Статус можно назвать депрессивно-сенесто-ипохондрическим.
Заболевание началось примерно в 26 лет с появления необычных ощущений в теле, которые сопровождались беспокойством и тревогой. Усиление симптоматики привело к госпитализации в психиатрический стационар и длительному лечению. В последующие 17 лет была достаточно качественная ремиссия: работал, обеспечивал семью, вел активный образ жизни, поддерживающего лечения не получал. Обострение симптоматики возникло после психотравмируюшей ситуации в 1998 г. и до настоящего времени выхода в ремиссию нет.
Диагноз: «Шизофрения приступообразно-прогредиентная». Дифференцировать можно с хроническим бредовым расстройством с ипохондрическим бредом и с шизофренией сенестопатической. Однако какой бы диагноз здесь ни поставить, самым сложным останется вопрос о лечении.
ОБСУЖДЕНИЕ
А. А. Глухарева. Да, для психиатров это — шизофрения. Реактивно спровоцированный первый приступ — сенесто-ипохондрический. Затем ремиссия, даже с гипертимным аффектом, с хорошей работоспособностью, несмотря на наличие этих ощущений. Второй приступ — затяжной, с абсолютным отсутствием терапевтического эффекта. Единственное улучшение пациент дал на транквилизаторах. Это одна точка зрения, «психиатрическая».
Другая точка зрения — может быть у больного соматическая патология? Надо бы посмотреть весь позвоночник на компьютерном томографе с послойными томограммами, сделать микросолевой состав (кальций, калий). Я не исключаю, что здесь есть какая-то патология позвоночника, которая дает эти однотипные боли. Сенестопатии, которые не меняются уже в течение 20 лет. Он болен уже 20 лет, и речь тут о бреде не идет. Это синтонный больной, совершенно адекватно рассказывает о своих страданиях: «Устал, хочу быть таким, как Вы». Все его расстройства тревожные, депрессивные, он владеет нашей терминологией, совершенно адекватно описывает «состояние раздирающей боли». Это лишний раз доказывает, что это не эндогенный процесс, которому 20 лет, а что это возможная реакция личности на постоянный алгический синдром. Я, может быть, психологизирую, выражаю нетрадиционный взгляд. Кто хоть раз переносил радикулитную боль, знает, что это такое, когда жить не хочется, когда вынужденное положение на койке, чтобы хоть как-то спать. Иногда такая боль, что кажется, там у тебя ножи вставлены. Я допускаю, что больной это вычурно объясняет. Но здесь не исключено наличие патологии позвоночника, патологии хитрой, своеобразной, гиперкальциевой. Для меня это не стопроцентный случай больного с 23-летним течением шизофренического процесса. Возможно, это развитие личности на фоне какого-то соматического заболевания. Отсюда и отсутствие эффекта нейролептиков. Тиапридал несколько улучшал состояние, но ведь теапридал обладает мощным аналгазирующим действием. Его дают больным с онкологией, с алгиями. — Но он на алгию как раз не жалуется. — Да, но у него ощущение стягивания, он не может дышать, его перекашивает. При нарушении функции позвоночника может быть ощущение стягивания. — Почему Вы так упорно о позвоночнике, а выше подняться не хотите? — Безусловно. Но остеохондроз шейного отдела позвоночника дает мощнейшие расстройства. Это как повод для размышления, как альтернатива нашему психиатрическому взгляду.
