Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. (книги онлайн бесплатно серия TXT) 📗
фактором Виллебранда; ГП IIβ/IIIα, связывающихся с фибриногеном, АДФ, адреналином, арахидоновой кислотой, простагландинами и др. агонистами агрегации; ГП IIIβ (или ГП
IV)-рецептора для тромбоспондина. Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов в
значительной степени зависит от транспорта в клетки Са2+ и образования арахидоновой
кислоты и циклических производных простагландинов из фосфолипидов мембраны тромбоцитов.
Из внутренних органелл, локализующихся в цитоплазме (гиаломере) тромбоцитов, наиболее
важны в функциональном отношении система микротрубочек и микрофиламентов, содержащих
сходный с актомиозином сократительный белок (тромбастенин), и гранулярный аппарат
(грануломер), состоящий из гранул высокой плотности (плотные гранулы, или плотные тельца), α-
гранул и лизосом. При активации тромбоцитов содержимое гранул (табл. 14-18) высвобождается.
Высвободившиеся компоненты гранул опосредуют агрегацию тромбоцитов и образование
тромба.
Таблица 14-18. Компоненты гранул тромбоцитов
Примечание. ФСФ - фибринстабилизирующий фактор.
14.5.1.3. Механизм сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
Активация сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза обусловливает полную
остановку кровотечения из капилляров и венул и временную остановку кровотечения из
вен, артериол и артерий путем формирования первичной гемостатической пробки, на
основе которой при активации вторичного (коагуляционного) гемостаза формируется
тромб. Ключевыми механизмами тромбообразования являются: повреждение сосудистого
эндотелия; локальный ангиоспазм; адгезия тромбоцитов к участку обнаженного
субэндотелия; агрегация тромбоцитов; активация свертывающей способности крови при
снижении ее литических свойств.
Стадии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (рис. 14-17):
1. Повреждение эндотелия и первичный спазм сосудов.
На повреждение микрососуды отвечают кратковременным спазмом, в результате чего
кровотечение из них в первые 20-30 с не возникает. Эта вазоконстрикция определяется
капилляроскопически при нанесении укола в ногтевое ложе и регистрируется по
начальной задержке появления первой капли крови при проколе кожи скарификатором.
Она обусловлена рефлекторным спазмом сосудов за счет сокращения гладкомышечных
клеток сосудистой стенки и поддерживается вазоспастическими агентами,
секретируемыми эндотелием и тромбоцитами - серотонином, ТхА2, норадреналином и др.
Повреждение эндотелия сопровождается снижением тромборезистентности сосудистой
стенки и обнажением субэндотелия,
Рис. 14-17.
Схема сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. PG - простогландины, ТхА - тромбоксан
ФАТ - фактор активации тромбоцитов
который содержит коллаген и экспрессирует адгезивные белки - фактор Виллебранда, фибронектин, тромбоспондин.
2. Адгезия тромбоцитов к участку деэндотелизации осуществляется в первые секунды
после повреждения эндотелия посредством сил электростатического притяжения в
результате снижения величины поверхностного отрицательного заряда сосудистой стенки
при нарушении ее целостности, а также рецепторов тромбоцитов к коллагену (ГП Ia/IIa) с
последующей стабилизацией образовавшегося соединения белками адгезии - фактором
Виллебранда, фибронектином и тромбоспондином, образующих «мостики» между
комплементарными им ГП тромбоцитов (см. выше - 14.5.1.2.) и коллагеном.
3. Активация тромбоцитов и вторичный спазм сосудов.
Активацию вызывают тромбин, образующийся из протромбина под влиянием тканевого
тромбопластина, ФАТ, АДФ (высвобождаются одновременно с тромбопластином при
повреждении сосудистой стенки), Са2+, адреналин. Активация тромбоцитов является
сложным метаболическим процессом, связанным с химической модификацией
тромбоцитарных мембран и индукцией в них фермента гликозилтрансферазы, который
взаимодействует со специфическим рецептором на молекуле коллагена и обеспечивает
тем самым «посадку» тромбоцита на субэндотелий. Наряду с гликозилтрансферазой
активируются и другие мембраносвязанные ферменты, в частности фосфолипаза А2,
обладающая наибольшей аффинностью по отношению к фосфатидилэтаноламину.
Гидролиз последнего запускает каскад реакций, включающих высвобождение
арахидоновой кислоты и последующее образование из нее под действием фермента
циклооксигеназы короткоживущих простагландинов (PGG2, PGH2), трансформирующихся
под влиянием фермента тромбоксансинтетазы в один из самых мощных индукторов
агрегации тромбоцитов и вазоконстрикторов - ТхА2.
Простагландины способствуют накоплению в тромбоцитах цАМФ, регулируют
фосфорилирование и активацию белка кальмодулина, транспортирующего ионы Са2+ из
плотной тубулярной системы тромбоцитов (эквивалент саркоплазматического ретикулума
мышц) в цитоплазму. В результате происходит активация сократительных белков
актомиозинового комплекса, что сопровождается сокращением микрофиламентов
тромбоцитов с образованием псевдоподий. Это еще более усиливает адгезию тромбоцитов
к поврежденному эндотелию. Наряду с этим за счет Са2+-индуцированного сокращения
микротрубочек гранулы тромбоцитов «подтягивают-
ся» к плазматической мембране, происходит слияние мембраны депонирующих гранул со
стенкой мембраносвязанных канальцев, через которые происходит опорожнение гранул.
Реакция высвобождения компонентов гранул осуществляется в две фазы: первая фаза
характеризуется выбросом содержимого плотных гранул, вторая - α-гранул (см. табл. 14-18).
ТхА2 и освобождаемые из плотных гранул тромбоцитов вазоактивные вещества вызывают
вторичный спазм сосудов.
4. Агрегация тромбоцитов.
ТхА2 и высвобождаемые при дегрануляции тромбоцитов АДФ, серотонин, β-
тромбоглобулин, пластиночный фактор 4, фибриноген и др. компоненты плотных гранул
и α-гранул обусловливают слипание тромбоцитов друг с другом и с коллагеном. Кроме
того, появление в кровотоке ФАТ (при разрушении эндотелиоцитов) и компонентов
тромбоцитарных гранул приводит к активации интактных тромбоцитов, их агрегации друг
с другом и с поверхностью адгезированных на эндотелии тромбоцитов.
Агрегация тромбоцитов не развивается при отсутствии внеклеточного Са2+, фибриногена
(обусловливает необратимую агрегацию тромбоцитов) и белка, природа которого пока не
выяснена. Последний, в частности, отсутствует в плазме крови больных тромбастенией
Гланцмана.
5. Образование гемостатической пробки.
В результате агрегации тромбоцитов образуется первичная (временная) гемостатическая
пробка, закрывающая дефект сосуда. В отличие от сгустка крови тромбоцитарный агрегат
не содержит нитей фибрина. Впоследствии на поверхности агрегата из тромбоцитов
адсорбируются плазменные факторы свертывания и запускается «внутренний каскад»
коагуляционного гемостаза, завершающийся выпадением нитей стабилизированного
фибрина и формированием на основе тромбоцитарной пробки сгустка крови (тромба).
При сокращении тромбастенина (от греч. stenoo - стягивать, сжимать) тромбоцитов тромб
уплотняется (ретракция тромба). Этому также способствует снижение фибринолитической
активности крови, ответственной за лизис фибриновых сгустков.
Наряду с «внутренним каскадом» в процесс тромбообразования включается и «внешний
каскад» свертывания крови, связанный с высвобождением тканевого тромбопластина.
Кроме того, тромбоциты могут самостоятельно (при отсутствии контактных факторов) запускать свертывание крови путем взаимодействия экспони-
