Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. (книги онлайн бесплатно серия TXT) 📗
Внутренний (контактный) механизм характеризуется последовательной активацией
факторов XII, XI, IX, VIII, X. В результате повреждения сосудистой стенки на
поверхности тромбоцитарного агрегата образуется комплекс из трех белков - фактора XII (фактор Хагемана), плазменного прекалликреина (ППК) и высокомолекулярного
кининогена (ВМК). После связывания с ВМК и калликреином (образуется из ППК под
влиянием ВМК) фактор XII превращается в активную протеазу - XIIa, которая
взаимодействует с неактивным фактором XI на ФЛМ и активирует его - образуется
фактор XIa. Далее фактор XIa комплексируется с неактивным фактором IX и Ca2+ на
ФЛМ, что в условиях вспомогательной активации фактором VIIa сопровождается
формированием IXa, последующее взаимодействие которого с активной формой фактора
VIII-VIIIa (ее образование происходит под действием тромбина - IIa) и Ca2+ на ФЛМ
приводит к активации фактора Х.
Внутренний механизм первого этапа свертывания протекает намного медленнее, чем
внешний. Он определяется:
• временем свертывания крови (5-11 мин в норме);
• каолиновым временем - временем свертывания рекальцифицированной цитратной
плазмы в условиях контактной (каолин) активации факторов XII и XI (77-116 с при
использовании нефракционированного каолина и 60-98 с при применении легкой фракции
каолина);
• активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ) - временем
свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы в условиях контактной (каолин) и
фосфолипидной (кефалин) активации факторов XII, XI, IX, VIII (в норме соответствует
30-42 с).
Внешний механизм активации гемостаза предполагает наличие в крови внешнего (в
обычных условиях не присутствующего в крови) фактора III (тканевого фактора - ТФ, или
тканевого тромбопластина), высвобождающегося из эндотелиоцитов и гладкомышечных
клеток поврежденных сосудов. Под его влиянием происходит
активация фактора VII c образованием VIIa. Реакция стимулируется следовыми
количествами плазменных протеиназ - IIa, VIIa, IXa, Xa, циркулирующих в крови.
Взаимодействие факторов III и VIIa на ФЛМ в присутствии ионов Са2+ сопровождается
активацией фактора Х с образованием Ха.
Свертывание крови по внешнему пути, который в пробирке имитируется добавлением к
рекальцифицированной плазме тканевого тромбопластина, обозначается как
протромбиновый (тромбопластиновый) тест. Нормальное время свертывания плазмы в
присутствии тканевого тромбопластина (протромбиновое время - ПВ) колеблется в
пределах 12-15 с. На основе ПВ рассчитываются протромбиновое отношение - ПО
(отношение ПВ исследуемой плазмы к ПВ нормальной плазмы; в норме 0,7-1,1) и
международное нормализованное отношение - МНО (ПОМИЧ, где МИЧ - международный
индекс чувствительности тромбопластина; в норме от 1,0 до 1,4).
Таблица 14-19. Плазменные факторы свертывания крови
Номер, наименование и
Место образования.
Факторы активации и
природа фактора
Содержание в плазме
механизм действия
Под действием тромбина
превращается в фибрин (Ia -
I
Гепатоциты 1,8-4,0 г/л (80-120% основное вещество тромба)
Фибриноген (структурный активности)
Участвует в агрегации
белок)
тромбоцитов Способствует
репарации тканей
II
Гепатоциты (в присутствии
Под действием активной
витамина К) Около 0,1 г/л
протромбиназы
Протромбин (профермент
превращается в тромбин
сериновой протеазы
(IIa)
тромбина)
Активирует фибриноген с
образованием фибрина
III
Эндотелиоциты, макрофаги Не Кофактор фактора VII,
Тканевой тромбопластин
содержится (высвобождается призапускает внешний путь
или апопротеин III
повреждении стенки сосуда,
свертывания крови
(трансмембранный белок)
тканей)
Продолжение табл. 14-19
Участвует в образовании комплексов
плазменных факторов и липидов
Гранулы
Входит в состав активной
тромбоцитов
IV
протромбиназы Способствует
(плотные тельца),
агрегации тромбоцитов Связывает
Ионы кальция - Са2+
всасывается из
гепарин Принимает участие в
кишечника 1,1-1,4
образовании первичной
ммоль/л
гемостатической пробки и ретракции
тромба Тормозит фибринолиз
V
Гепатоциты,
Проакцелерин
мегакариоциты,
Активируется фактором IIа
или лабильный фактор
тромбоциты
Входит в состав активной
протромбиназы Создает оптимальные
(церулоплазмино-
Около 0,01 г/л
условия для взаимодействия факторов
Ха и II
подобный
(70-150%
связывающий белок)
активности)
VII
Гепатоциты (в
Активируется фактором
присутствии
Проконвертин
витамина К) Около III
0,005 г/л
или стабильный фактор
Активирует факторы IX, Х (участвует
(80-120%
(профермент сериновой
в образовании протромбиназы по
внешнему пути)
активности)
протеазы)
VIII:C
Гепатоциты 0,01-0,02 Активируется тромбином Создает
Антигемофильный глобулин г/л (60-250%
оптимальные условия для
(церулоплазминоподобный активности)
взаимодействия факторов Ка и X
связывающий белок)
VIII:ΒΦ
Эндотелиоциты,
Стабилизирует фактор VIII
Фактор Виллебранда
мегакариоциты 80-
Способствует адгезии тромбоцитов
(структурный белок)
120% активности
Окончание табл. 14-19
IX
Фактор Кристмаса
или компонент
Гепатоциты (в
плазменного
Активируется факторами
присутствии витамина XIa, VIIa
К) Около 0,003 г/л (70-
тромбопластина,
130% активности)
Активирует фактор X
РТС-фактор
(профермент сериновой
протеазы)
Гепатоциты (в
присутствии витамина Активируется факторами
X
К) Около 0,01 г/л
VIIIа и VIIа Входит в состав
Фактор Стюарта-Прауэра
активной протромбиназы
(профермент сериновой протеазы)
(80-120%
Переводит протромбин в
тромбин (IIa)
активности)
XI
Гепатоциты
Плазменный предшественник
Около 0,005 г/л (70-
Активируется фактором
тромбопластина или PTA- фактор,
130%
Активирует фактор IX
фактор Розенталя (профермент
сериновой протеазы)
активности)
Активируется калликреином
XII
и ВМК Запускает
Гепатоциты Около
Фактор Хагемана или контактный
внутренний путь
0,03 г/л (70-150%
фактор (профермент сериновой
свертывания крови
активности)
протеазы)
Активирует ППК, систему
фибринолиза
XIII
Гепатоциты,
Фибринстабилизирующий
мегакариоциты 0,01-
Активируется тромбином и
0,02 г/л
Ca2+
фактор
Стабилизирует фибрин
(70-130%
Способствует репарации
(профермент
тканей
активности)
трансглутаминазы)
Активируется ВМК,
Плазменный прекалликреин (ППК) Гепатоциты Около
фактором XIIa Активирует
или фактор Флетчера (профермент
0,05 г/л (60-150%
факторы VII, XII, ВМК,
плазменного калликреина)
активности)
плазминоген
Высокомолекулярный кининоген
Гепатоциты Около
Активирует факторы XI, XII,
(ВМК) или фактор Фитцджеральда 0,06 г/л (80-130%
плазминоген, ППК
(гликопротеин)
активности)
Внутренний и внешний механизмы гемостаза тесно взаимосвязаны, их разделение
является в некоторой степени условным. Так, фактор VIIa активирует факторы
