Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗

Галлюцинаторные расстройства. Сидя здесь, вызывает у себя элементарные слуховые галлюцинации, которые звучат где-то внутри головы и которые называют ее «Галя» или «Галочка», после чего на нее снизошла «волна» и ей стало лучше (придумать такое невозможно). Можно предположить, что это установочная больная, которая аггравирует или симулирует свои расстройства. Но если это симуляция, то очень рудиментарная и примитивная. Если это аггравация, то значит есть что-то на самом деле. Существует нечто, якобы оказывающее на нее воздействие. Она отвергает, что это Бог, так как ей чинят неприятности. Нечистую силу она тоже отвергает. Все же признает, что ей ниспосланы испытания. Боли, ощущения — все исходит из одного и того же источника. Высказывания очень контрастны. С одной стороны, она достаточно вдохновенно говорит о своих переживаниях, галлюцинаторных расстройствах, ощущениях, а с другой — мгновенно переключается на примитивщину. Все ее бредовые высказывания имеют весьма примитивное содержание. Можно отнести к статусу ее рассказ об острых состояниях. Из всей своей трудной жизни она все-таки выделяет определенные этапы, которые она очень четко описывает. Внезапное возникновение: в странном полудремотном состоянии увидела святую. В 36 лет возникло острое состояние с бесконечными ипохондрическими ощущениями, голосами, которые сказали, что это «космос». Трудно представить истерическую психопатку, которая говорит, что слышала голоса из космоса, но не рассказывает некий сюжет из фантастического романа или фильма. А тут нет, все рудиментарно. Услышала просто: «Галочка, космос, космос». Все отрывочно. Далее увидела, как будто бы изменился окружающий мир. Что это? Это бредовая деперсонализация, острое состояние с растерянностью. Такое трудно придумать. Доктор задал вопрос, из ответа на который было ясно, что имелся антагонистический брел на фоне смешанного аффекта. Все окружающие разделились на два лагеря: один был за нее, а другой — против. Дальше появилась такая энергия, что могла «уложить трех мужиков». Конечно, это было маниакальное состояние с экзальтацией.

Теперь немного о течении ее болезни. Наследственность. Отец алкоголик, якобы были какие-то галлюцинации. Брат болен шизофренией. С раннего детства у больной отмечалась минимальная мозговая дисфункция. В 3-летнем возрасте якобы были какие-то судорожные припадки. В детстве могут быть и неспецифические судорожные припадки, это может быть и не эпилепсия, у детей вообще высокая судорожная готовность. Все дальнейшее развитие личности имеет органический, эпилептоидный характер. Она правдолюб, упряма, прямолинейна, крайне вспыльчива, очень надежный работник. В возрасте одиннадцати лет она попадает в больницу им. П. П. Кащенко в связи с тяжелой астенией, головными болями и, что очень существенно, неадекватным поведением в школе. В дальнейшем красной нитью через всю болезнь идут астения, ночные страхи, ипохондрия и при этом неистощимость в работе и общении.

По поводу психопатии. Если мы находим у больной эндогенные расстройства, то нельзя говорить о психопатии, это совершенно разные регистры.

В отношении изменений личности. Мы видим у больной то, что называется «регрессивной синтонностью» или то, что в школе Снежневского называли «аутизм наизнанку». Она может рассказать Вам на лавочке в саду самые интимные вещи. Кстати, как она рассказывает о своем аффекте злобы и агрессии? Какая истеричка будет так рассказывать? Что она такая злобная, что не может с собой совладать, и убегает в другую комнату, сдерживает себя изо всех сил. В обычной жизни она странная, неадекватная, беспомощная. Ее так и воспринимают, подкалывают, подсмеиваются над ней. Ее замужество — сплошная нелепость, которая могла случиться либо с глубоко слабоумной, либо с дефектной больной. Для психопатки, да еще истерического круга, да еще с установочным поведением, такое в принципе невозможно. Она действительно адаптирована, но только в отношении своей работы. Если ее сейчас куда-то передвинуть, она совершенно дезадаптируется.

У меня нет сомнения, что это шизофренический процесс на фоне органической недостаточности ЦНС. Наличие органической патопластики, полиморфной патологической наследственности, сложного воспитания создает определенные трудности в оценке формы и течения болезни. Аффективные расстройства, острые состояния определили шубообразное течение, однако в последние годы наличие постоянных ипохондрических расстройств, трактуемых больной, как злонамеренность неких сил, мистическое содержание многих переживаний, постоянная бредовая настроенность (меняет маршруты, во всем видит подвох), галлюцинаторные расстройства видоизменили течение болезни, приблизив его к непрерывному, параноидному.

Терапия должна стать непрерывной и строиться соответственно состоянию. Больная достаточно курабельна. Я не вижу смысла назначения лития, а небольшие дозы нейролептиков и, временами, антидепрессантов необходимы. Что касается судебного иска больной, то есть все основания считать брак недействительным, так как больная в связи с заболеванием воспринимала ситуацию бракосочетания неадекватно.

4. Приступообразная шизофрения

Представляется больной Д., 19 лет, в психиатрическую больницу стационируется впервые.

Анамнез. Двоюродный брат отца страдает какими-то кратковременными психическими расстройствами, лечится амбулаторно, никогда не стационировался и успешно занимается бизнесом. Мать больного из двойни (сестра умерла в возрасте трех месяцев), собранная, целеустремленная, всегда трудно находила контакт с людьми, с трудом вживалась в новый коллектив, тревожная. Отец энергичный, общительный, добрый, отзывчивый, с легкими истероидными чертами. Отец и мать работают журналистами. Больной от первой беременности, беременность протекала нормально, но роды были в 7 мес., неожиданными, затяжными (воды отходили в течение недели). Ребенок родился крайне ослабленным, сразу перенес пневмонию, лечили еще 2 мес., переливали кровь отца. До 6 мес. находился на грудном вскармливании. До года отставал в физическом развитии: позже стал держать головку, позже стал сидеть. К году, со слов матери, физическое развитие соответствовало возрасту и дальше он развивался нормально. При рождении ему был поставлен диагноз «врожденная гидроцефалия», и с этим диагнозом он наблюдался в институте педиатрии до 11 лет. После года его психическое развитие соответствовало возрасту, но отмечались нарушения координации движений, так называемая моторная неловкость (ему было трудно завязать шнурки, был очень плохой почерк). Регулярно весной и осенью проводили курсы лечения мочегонными средствами и аминалоном, после 11 лет практически перестал посещать врачей. Как отмечает мама, ребенок был достаточно уравновешенным, спокойным, никаких проблем не доставлял, никакими детскими инфекциями не болел. В школу пошел в возрасте 7,5 лет и, естественно, сразу был освобожден от физкультуры, однако приходил на уроки физкультуры и, как говорит мама, «последний круг, после всех, но все-таки пробежит». Не признавался в том, что он отстает от детей, очень любил футбол. В школе его очень часто дразнили за своеобразный внешний вид, называли придурком, недоумком, в том числе и учителя. Он очень стойко переносил все обиды, никогда не жаловался, и родители только случайно узнавали о том, что его дразнят в школе или во дворе. Несмотря на то что родители журналисты, никто не навязывал ни раннего чтения, ни раннего обучения. Читать он начал уже во 2–3-м классе, но с раннего возраста отличался своеобразным мышлением и очень красочными сравнениями. Преуспевал в гуманитарных науках, но плохо считал, плохо понимал алгебру и геометрию. Больной закончил 9 классов школы с углубленным изучением французского языка, потом был переведен в гуманитарный колледж, где закончил 10-й и 11-й классы. Выгодно отличался гуманитарными познаниями; доклады, которые он делал по литературе, истории, философии, удивляли даже педагогов, настолько они были необыкновенные, с какими-то необычными выводами. Мама говорит, что однажды прочитала его работу по Цицерону и обнаружила такие же мысли у Соловьева. Однако общение в школе было формальным, не находил там близких друзей, ему было интереснее с друзьями родителей или с ребятами постарше, считал, что они могли дать что-то новое. Всегда отличался самостоятельностью: занимался сам, сам писал доклады. Успешно закончил школу в 1995 г. и поступил на филологический факультет гуманитарного института. Всегда любил похвалу, любил получать высокую оценку. Это доставляло ему удовольствие, стимулировало к написанию интересных докладов, рефератов, всегда старался выделиться и, если чего-то хотел в жизни, то добивался. Активность чередовалась с ленью, бездельем. Первый семестр больной закончил благополучно. Нагрузки на 1-м курсе были неадекватно высокими, «лавина» информации, и впоследствии часть 1-го курса перенесли на 3-й, так как многие студенты не справлялись с программой. Больной каждое утро уходил в институт, приходил вечером, якобы занимался, но потом выяснилось, что с апреля он не справлялся с объемом материала, не успевал писать многочисленные рефераты и начал пропускать занятия. Вместо института шел в кино или на футбол, гулял по улицам, а вечером делал вид, что занимается. Родители ничего не замечали. Больной ощущал какую-то «легкомысленность», «детскость» в поведении: «Что будет, то будет». В июле родителям позвонили из деканата и сообщили, что сын к сессии совершенно не готов. В доме поднялась паника. По заявлению было оформлено повторное обучение. Родители показали его детскому психотерапевту в РУНО. Подростковый психотерапевт сказал родителям: «Мальчик своеобразный, но никакого лечения не требуется». Семья успокоилась. Больной все лето провел дома, отказывался от каких-либо поездок на летний отдых, сказал, что будет догонять учебу, читать. Действительно, читал «необыкновенно толстые книги» о Достоевском, биографию Пушкина. В остальное время валялся, отдыхал, как сам говорил, готовился к сентябрю. В сентябре приступил к занятиям. Первые 2 недели занимался нормально, но вскоре стал взбудораженным, раздражительным, конфликтным с педагогами, дерзил матери, грубо ее оскорблял, возникла стойкая бессонница, практически не спал две ночи, «заговаривался». Был осмотрен знакомым психиатром, который назначил азалептин. После приема одной таблетки заснул на 22 часа. После пробуждения оставался возбужденным: рвался в институт. По состоянию был стационирован.