Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
ВОПРОСЫ К БОЛЬНОЙ
• Вы говорите о голосах и воздействиях, но может быть, это болезнь? Может, нет нечистой силы, а надо пойти к психиатрам и лечиться. — Есть у меня сомнения. А это глупый человек, если не будет ни в чем сомневаться. Поэтому я и обратилась. — У Вас было состояние в течение 9 дней, которое Вы как будто забыли. У Вас нет ощущения, что Вы тогда как бы наяву спали, как будто какой-то сон фантастический грезился? — Да, было. — Не было ощущения, что как будто вокруг Вас существуют разные силы, и одна — за Вас, а другая — против Вас. Что мир как бы разделился на две части? — Совершенно верно, так и было. — За это время, особенно после перенесенного приступа, Вы как-то изменились? Как человек, как личность, по характеру, по мировоззрению? — В корне изменилась. — Вы стали другой? — Другой. — Лучше или хуже? — Вы знаете, для того чтобы мне не делать зло… Я даже раздражаюсь на эту тему. Чтобы мне плохо кому-то не сделать… Во-первых, раньше у меня были такие пороки: на зло отвечала злом. Потом себя я очень не любила. Себя я вообще не любила никогда. Но у меня был еще один порок: очень быстро забывала плохое, так же как и хорошее. Вы понимаете, какое это плохое качество, забывать хорошее? — Вы говорите, что в театре над Вами часто подшучивают. Вы считаете, что Вы немного странноватый человек? — Я себя вообще дебилом считаю. — Дебил — это не подходит, а вот странноватый. В Вашем стиле одежды, интересах — странновато Вы выглядите? — Странно. — Вы чувствуете это? — Странно. И я объясню, почему это. Извините, я одеваюсь, как мне удобно. Мне все до лампочки.
• Вы кого-то любите? Есть кто-то, о ком Вы сейчас заботитесь? — У меня даже слезы на глазах могут навернуться, как я могла не заметить или забыться. У меня есть любимые люди, которые дороги, и я все для них сейчас делаю. Это, слава Богу, мама, которой сейчас 82-й год. Сильной воли человек.
• Закройте глаза (врач надавливает больной на глазные яблоки). Просто рассказывайте, что Вы видите. Будьте внимательны. Рассказывайте! Рассказывайте! — Глаз болит правый. — Рассказывайте! Не бойтесь ничего. Рассказывайте, что Вы видите! Рассказывайте! — Сейчас, Господи, сосредоточиться надо, а я не могу. — Сосредоточьтесь! — Сашу вижу. Близнецов своих. — Так! Еще! — Мама будет за счет меня дольше жить. — Еще! — Облегчение какое-то сзади. — Хорошо, спасибо.
• Сейчас лучше стало, легче? — Легче стало. Глаз сначала резало. А сейчас легче.
• Вы сказали, что у Вас было такое состояние, как будто на Вас надели очки. — Совершенно другими глазами я увидела мир, в котором я живу. Что ж такое? Вот открыла глаза и все стала видеть. То была дура-дурой, всем верила. В основном, кому я помогала? Вампирам. — И легко на душе тогда стало? — Да, чувствовала в себе эту энергию ненужную. Могла троих мужиков уложить. Вы знаете, какую энергию чувствовала? — Вы тогда какие-то сновидения или фантастические картинки видели? — Вы знаете, о чем я мечтала в детстве, увидела вдруг наяву после 36 лет. — Что? — Что мне на небе уготован рай, а не ад. — Вы видели рай? — Нет, рай мне не показали. Но ад я хорошо увидела. Я даже говорю: «Боже, а куда же мне ступать? Как же мне на Земле быть? Я не хочу сюда возвращаться». «А мы тебе будем помогать, если что». Но в основном я брошена оказалась между небом и землей. На небо рано, на земле жить невозможно. И навалилось время такое. Что порой уже мозги за мозги заходят. Может, поэтому так и получилось у меня. — В те месяцы, когда на Вас навалилось столько необычного, Вы с кем-нибудь советовались, делились? — Старалась не делиться, не было желания. Я ушла в себя, и если кто-то на работе начинал меня трясти, то некоторые люди, которые все-таки знали этот мир, они говорили: «Не трогайте ее, она придет в себя. И она сама расскажет». Есть, конечно, свидетели, но это незначительное количество людей, которые не предадут и не скажут.
• Я усомнилась в Вашей информации о том, что с трех лет Вас посещала нечисть. Вы даете такие четкие ориентиры: в 12 часов ночи начиналось и ровно в 3.30 утра прекращалось. Это Вы помните сами или это со слов Вашей матери? — В основном со слов матери. Она знает, потому что я с ней тогда делилась. Я ей говорю: «Мам, сколько же мне лет тогда было?» Она говорит: «Галь, тебе было еще только три года». Она приходила с ночного дежурства, и я ей рассказывала. — А время точное откуда? — Конечно, были ориентиры. Откуда там и часы-то? Мы жили в сарае. Интуитивно — как начинало светать, а некоторые же держали кур тогда, а жили мы в Грошевском переулке. И вот как начинали петухи кукарекать, в этот момент и прекращалось. А мне мама начинала все это с детства рассказывать. Всякие такие вещи и с ее семьей происходили. Она говорила, что это как наваждение на нашу семью. Вы понимаете? Когда со мной это происходило, я маме говорила. А она говорила: «Только врачам не рассказывай, а то потом не докажешь, что ты не верблюд. Тебя сочтут за это» (крутит пальцем возле виска). — Но в детстве Вас показали психиатру и наблюдали. В связи с чем? — В связи с тем, что в 8 лет я вскрикнула, когда мы шли по лестнице классом. Я вскрикнула. А учительница: «Ты что, сумасшедшая?» И отвели меня к невропатологу и потом к психиатру. И начали расспрашивать, что со мной. А вот почему я вскрикнула, я объяснить не могу.
• К Вам на работе очень хорошо относятся. Почему? Характер ведь у Вас не простой. — Сейчас объясню. Это, наверное, мне мама внушила. «Как бы тебе плохо не было, как бы тебе не нравилось, доделывай до конца». И вот как бы мне отвратителен человек не был, есть такие, вот отвратительный тип, так я ему все так сделаю — все новое с этикеточками положу. «Так, чем-то он Гале… чем-то он ее обидел, что она ему все новое дала». — Это такое мнение о Вас в театре? — Да, ему не то что плохо, а все лучше сделаю, наоборот. — Вы любите, чтобы все аккуратно, точно было сделано? — Да. — Вы человек слова? — Стараюсь, во всяком случае. Если не получится, это я буду переживать, это я буду рвать и метать.
• Вы историю костюма знаете? — Да, это я изучала. — Назовите какие-нибудь типичные костюмы. Названия у них есть? — Костюмы определяются на современные, исторические, военные, фрачные и цивильные. — Исторические костюмы назовите какие-нибудь. — Допустим, костюмы к «Ивану Грозному». — Аксессуары какие-нибудь к костюму назовите. Знаете? — Аксессуары? Попробую. Вот есть старинный, никто не знает это название, ферязь. — Это что такое? — Это воротник такой французский (показывает). — Испанский, скорее. — Французский. Испанцы восприняли от них, а законодатели французы. Это от французского слова. — Ферязи, наверно, это называлось. — Ферязь. То фрезами их называют. Уж во МХАТе старые костюмеры…, а у меня книга сохранилась.
• Какие у Вас к нам вопросы, пожелания? — Мне хочется…. Ну есть же такие аппараты… Ну что у меня с мозгами? Что у меня с головой? — Хорошо, мы подумаем, посовещаемся, и доктор вам потом все расскажет. Спасибо Вам за беседу, до свидания. — До свидания. Извините меня, пожалуйста, за то, что я Вам, может, надоела. Спасибо, что меня выслушали.
ОБСУЖДЕНИЕ
А. Я. Перехов (Ростов-на-Дону). В отношении преморбида, характера говорить достаточно сложно, потому что уже с 8 лет появились продуктивные психические расстройства, которые, конечно, наложили свой отпечаток на характер. Можно остановиться на состоянии, о котором, к сожалению, мало сведений. Это состояние возникало до трех лет в виде каких-то пароксизмов. Но, судя по всему, это состояние, согласно принципам феноменологии и презумпции психического здоровья, синдромального уровня не достигло и на дальнейшее течение заболевания прямого влияния не оказало. Согласно данным докладчика и личностным особенностям больной, можно говорить, что здесь есть органическая почва. Формально психические расстройства начались в возрасте 11 лет, когда она попала в больницу им. П. П. Кащенко. Заболевание, на мой взгляд, диагностируется неправильно. По всей видимости, девочка в это время переносит атипичную депрессию. В дальнейшем указаний на аффективные колебания нет, хотя докладчик говорит, что примерно после окончания 8-го класса (это 1967 год) она вдруг неожиданно сразу два образования получает. До этого чувствовала себя плохо, а тут все вдруг прошло. Возможно, это были какие-то аффективные колебания в сторону гипомании. Но в дальнейшем с 1967-го по 1978-й год наблюдается неврозоподобная симптоматика в виде очень неочерченных аффективных колебаний, впервые проявившихся сенестопатий. В 1978 году она переносит состояние короткого озарения. Трудно сказать, сколько это продолжалось. Создается впечатление, что к аффективным расстройствам начинают присоединяться расстройства более глубокого уровня. Похоже на неразвернутый аффективно-бредовый приступ. Затем в возрасте 37 лет больная впервые переносит отчетливый психотический приступ. Переносит его, не попадая в поле зрения врачей. По описанию это скорее онейроидный приступ, с фантастической дереализацией и деперсонализацией. Из приступа она выходит литически. Этот выход через аффективные колебания с периодически возникающими бредом и галлюцинациями наблюдается до настоящего времени. Надо оценить ее статус по наличию продуктивных и негативных симптомов. Продуктивным, видимо, является синдром сенестопатоза, по всей видимости «внутри» сенестопатий находятся аффективные колебания. Галлюцинации и бред, которые легко выявляются в процессе беседы, синдромального уровня не достигают. Поэтому состояние нельзя назвать психотическим. Это состояние, которое характерно для так называемых некачественных ремиссий после перенесенных нелеченных психотических приступов. Теперь о негативной симптоматике. Если говорить об уровнях по кругам Снежневского, то это, наверное, третий. Это аффективно определяемые изменения личности. Это сложно, так как надо иметь объективный анамнез. Но то, что определяется субъективно, и она сама об этом говорит, что она человек необычный, что отношение к ней окружающих, наверное, связано с ее странностями. Безусловно, окружающие видят, что это человек необычный, и с этим связаны разные моменты ее жизни.
