Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович (читать книги бесплатно TXT) 📗
Клиническая картина: выделение из кишки крови с примесью слизи и гноя, расстройства ритма дефекации (поносы и запоры, тенезмы), боль в животе, общая слабость, снижение массы тела, повышение температуры, анемия и др. Клиническая симптоматика различна в зависимости от локализации опухоли. При начальных стадиях болезни ее проявления могут быть незначительны (диспепсические симптомы, анемия при скрытой кровопотере и др.). В дальнейшем признаки болезни нарастают, в тяжелых случаях наблюдаются кишечная непроходимость, кровотечение, воспалительные осложнения (абсцесс, флегмона, перитонит). При раке прямой кишки опухоль может прорастать в мочевой пузырь, влагалище с развитием свищей, вызывать сдавление мочеточников и т. д.
Диагноз рака ободочной и прямой кишки в ранних стадиях базируется на данных пальцевого ректального исследования, ирригоскопии, ректороманоскопии и колоноскопии (с биопсией). Диспансерному наблюдению подлежат больные группы риска. В остальных случаях отбор больных для обследования проводят после анализа клинических симптомов, получения результатов анализа кала на наличие крови, определения в крови карциноэмбрионального антигена. Для исключения метастазов в печень производят ультразвуковую томографию.
Лечение. Основной метод лечения рака ободочной и прямой кишки хирургический. После радикальных операций 5-летняя выживаемость составляет 50–60 %. При раке ободочной кишки производят правостороннюю или левостороннюю гемиколэктомию. При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки выполняют ее резекцию. При раке прямой кишки производят операцию с удалением замыкательного аппарата (брюшно-промежностная экстирпация с колостомой) или его сохранением (брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки или без него, передняя резекция, операция Гартмана). Паллиативные операции могут уменьшить проявления болезни (обходной кишечный анастомоз, колостома при непроходимости; паллиативная резекция при метастазах в печень; перевязка или эмболизация печеночной артерии и т. д.).
Лучевая терапия может вызвать частичную регрессию опухоли. Чаще ее используют при первичном и рецидивном раке прямой кишки. Химиотерапию применяют только в случаях наличия неоперабельной опухоли и метастазов. Она эффективна у 20–40 % больных. Наиболее часто назначают фторафур. Более эффективны комбинации фторафура или 5-фторурацила с другими препаратами (митомицин С, ломустин, адриамигшн, цисплатин).
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ (карциноид, рак, лейомиосаркома) – встречаются редко. Карциноид локализуется наиболее часто в терминальном отделе подвздошной кишки, имеет небольшие размеры, развивается медленно. При отсутствии секреции серотонина клинические симптомы мало выражены (диарея, снижение массы тела). При увеличении опухоли постепенно появляются боль в животе и симптомы частичной кишечной непроходимости. Срок от появления симптомов до установления диагноза может составлять несколько лет. Карциноидный синдром, кроме диареи, проявляется покраснением лица и туловища, высоким содержанием в моче 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Частота появления карциноидного синдрома составляет 10–30 %. Метастазы злокачественного карциноида возникают в брюшной полости, регионарных лимфатических узлах и печени. Иногда метастазы появляются через много лет. Основной метод лечения хирургический. Пятилетняя выживаемость после радикальной операции составляет 90 %, 10-летняя – 75 %. При наличии метастазов в брюшной полости и лимфатических узлах 5-летняя выживаемость – 57 %, при метастазах в печени – 31 %. Химиотерапия может быть эффективной (стептозотоцин – 500 мг/м2 в/в 1-5-й дни в сочетании с 5-фторурацилом – 325 мг/м2 в/в 1-5-й дни).
Аденокарцинома локализуется чаще в двенадцатиперстной и тощей кишке. Она проявляется кишечным кровотечением, болью, снижением массы тела, реже отмечается диарея, повышение температуры тела. Лечение хирургическое.
Лейомиосаркома может достигать больших размеров, локализуется в двенадцатиперстной и тощей кишке. Проявляется болью и кишечным кровотечением. Радикальная операция излечивает 40 % больных. При дифференциальной диагностике опухолей тонкой кишки нужно помнить о возможности развития лимфосаркомы и воспалительных заболеваний.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – составляет около 1 % всех опухолей. У женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Средний возраст начала заболевания 43–44 года. Гистологически наиболее часто встречается папиллярный рак (60–70 %), фолликулярный составляет до 30 %; редко выявляется анапластический и медуллярный рак. При папиллярном и фолликулярном раке основные симптомы – определение солитарного узла в толще щитовидной железы. При анапластическом раке чаще симптомы связаны со сдавлением соседних органов и тканей – дисфагия, одышка, охриплость голоса, боль, увеличение железы. При папиллярном раке чаще развиваются регионарные метастазы, при фолликулярном – отдаленные метастазы, недифференцированный рак течет галопирующе с генерализацией метастазирования. Медуллярный рак – высокозлокачественная форма, приводящая к раннему метастазированию. Важное значение при установлении диагноза придается цитологическому исследованию, радинуклидному сканированию, артериографии, определению опухолевых маркеров (кальцитонин для медуллярного рака).
Лечение хирургическое, лучевое, применение радиоактивного йода. Из химиопрепаратов могут применяться адриабластин, фторурацил, цисплатин.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧКА – составляют около 1 % всех опухолей у мужчин. Встречаются с частотой 20–25 на 1 млн мужчин, наиболее часто – в возрасте 20–35 лет. Факторы, предрасполагающие к возникновению опухолей, – крипторхизм, позднее низведение яичка (после 6 лет), травмы.
Различают герминогенные опухоли (95 %), исходящие из семенного эпителия, и негерминогенные, исходящие из клеток, продуцирующих гормоны, и из стромы (5 %).
Герминогенные опухоли – семиномы (40 %) и несеминомы (эмбриональный рак, тератома, хорионэпителиома, опухоль желточного мешка). Несеминомные опухоли часто носят смешанный характер, состоят из разных компонентов, в том числе и семиномы. Семиномы чаще обнаруживают у лиц старше 30 лет, несеминомы – от 20 до 36 лет.
Симптомы опухолей яичка – безболезненное, постепенно увеличивающееся уплотнение. Основная симптоматика связана с метастазированием в забрюшинные лимфатические узлы (у больных возникает мучительная боль в пояснице) и легкие, что приводит к появлению кашля, кровохарканья. Нередко наблюдается гинекомастия. При биохимическом исследовании крови при несеминомных опухолях обнаруживают α-фетопротеин. При хорионэпителиоме яичка в моче повышается содержание хорионического гонадотропина. Внутривенная урография, ультразвуковое исследование забрюшинного пространства, компьютерная томография, ангиография позволяют установить метастазы в забрюшинном пространстве.
Лечение больных начинают с выполнения орхофуникул-эктомии. После гистологического исследования опухоли тактика лечения может быть различной. При семиноме без метастазов можно ограничиться удалением первичного очага опухоли. При наличии забрюшинных метастазов проводят лучевую терапию по радикальной программе. При выявлении метастазов в легких или других органах показана химиотерапия (сарколизин, циклофосфан, цисплатин, винбластин).
У больных с несеминомными опухолями в случае подозрения после проведения орхофуникулэктомии на забрюшинные метастазы производят их оперативное чрезбрюшинное удаление с обеих сторон, после чего назначают химиотерапию (цисплатин, блеомицин и винбластин, дактиномицин, адриамицин, оливомицин). При невозможности удаления забрюшинных метастазов проводят 5–6 курсов химиотерапии по указанной выше схеме. Если после химиотерапии у больного сохраняются метастазы, их удаляют оперативным путем. Указанное лечение позволяет излечить 70–80 % больных. Негерминогенные опухоли менее злокачественны, лечат их в основном хирургическим способом.
