Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович (читать книги бесплатно TXT) 📗
РАК ПОЧКИ И МОЧЕТОЧНИКА. Рак почки может исходить из паренхимы почки (почечноклеточный рак, гипернефрома) и из эпителия почечных лоханок (аденокарцинома).
Рак почки почечноклеточный возникает чаще в возрасте после 50 лет. Опухоль может достигать больших размеров, прорастает капсулу почки, почечную и нижнюю полую вену, метастазирует в лимфатические узлы, легкие, кости, печень. Первым признаком болезни нередко становится массивная гематурия (у 40–70 % больных). Гематурия в дальнейшем при неоперабельном раке почки становится значительным тяжелым проявлением болезни, приводит к резкой анемии. В период гематурии усиливается боль и появляются симптомы почечной колики. Другой ранний симптом – повышение температуры тела во второй половине дня до 38–39 °C. Все эпизоды гематурии должны быть тщательно анализированы путем подробного обследования. В каждом случае необъясненного повышения температуры с вечерними подъемами следует помнить о возможности развития рака почки. Такой подход врача к первому эпизоду массивной гематурии, к сохраняющейся более 1 мес температурной реакции – реальный путь к более раннему обнаружению рака почки. Среди других симптомов – обнаружение опухоли при пальпации, варикоцеле справа, являющееся признаком прорастания опухолью венозных сосудов, увеличенная СОЭ, иногда (в 2 % случаев) повышение числа эритроцитов и гемоглобина в связи с секрецией опухолью эритропоэтина.
Диагноз устанавливают при внутривенной и ретроградной пиелографии, ультразвуковой и компьютерной томографии. Однако главное значение в диагностике имеет селективная почечная ангиография. Степень распространения болезни устанавливают при рентгенографии и сцинтиграфии легких и костей скелета.
Лечение. При локализованном почечно-клеточном раке почки производят нефрэктомию, после которой 5-летняя выживаемость составляет 40–70 %. Нефрэктомию проводят и при наличии метастазов в легких, а иногда и в кости. Показанием к операции в такой ситуации может быть возможность удаления большой опухоли, избавление больного от тягостных симптомов (гематурия, боль).
Лекарственная терапия иногда эффективна. Применяют фторбензотэф – 40 мг в/в 3 раза в неделю в течение 2–3 нед; тамоксифен – 20 мг/сут длительно. Установлена эффективность реаферона (3 000 000 ЕД в/м ежедневно, 10 дней, интервал – 3 нед) при метастазах в легкие. Регрессия опухоли или длительная стабилизация болезни наступает у 40 % больных при небольших размерах легочных метастазов. Поэтому после нефрэктомии следует вести тщательное динамическое наблюдение за больными с рентгенографией легких каждые 3 мес в течение 2 лет. При раннем выявлении метастазов можно в большей степени рассчитывать на успех лечения.
Рак почечных лоханок составляет 7 % всех опухолей почек. Папиллярная аденокарцинома лоханки характеризуется морфологической гетерогенностью, в чем проявляет сходство с раком мочевого пузыря.
Диагноз нередко труден. Основные симптомы – гематурия, незначительная или массивная, приступы почечной колики. Общие признаки заболевания, столь часто встречающиеся при почечно-клеточном раке, при раке лоханки встречаются реже. Для диагностики применяют внутривенную и ретроградную пиелографию, которая выявляет дефект наполнения в лоханке, а таюке УЗИ и компьютерную рентгеновскую томографию. Ангиография малоинформативна. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, мочекаменной болезнью, пиелитом. Обнаружение при рентгенологическом исследовании дефекта наполнения в лоханке у больного в возрасте 60–70 лет, прежде не страдавшего почечнокаменной болезнью и имевшего первый эпизод гематурии, даст основание предположить рак лоханки почки.
Рак мочеточника по морфологическому строению напоминает структуру рака мочевого пузыря. Более часто поражает нижнюю треть, проявляется болью в пояснице и гематурией. Приводит к закупорке мочеточника с развитием атрофии или гидронефроза почки. Инфильтрирует подслизистый и мышечный слой, при этом возникают лимфогенные и гематогенные метастазы.
Диагноз устанавливают при рентгенологическом (в том числе компьютерной томографии), эндоскопическом и ультразвуковом исследовании.
Рак лоханки и мочеточников относится к очень агрессивно метастазирующим опухолям (метастазирует в печень, лимфатические узлы, легкие, головной мозг, кости и другие органы).
Лечение в ранних стадиях хирургическое. Обязательно удаление почки с мочеточником. При диссеминации процесса возможно использование препаратов широкого спектра действия – цисплатина, адриамицина, винкристина, блеомицина, фторурацила.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – по частоте возникновения стоит на одном из первых мест у мужчин. Наиболее часто диагностируется в возрасте старше 60 лет. Представляет собой аденокарциному различной дифференцировки. Опухоль секретирует муцинсодержащую сиаловую кислоту и содержит кислую фосфатазу и β-глюкуронидазу. Дифференциальный диагноз проводят с аденомой предстательной железы. Аденома имеет четкие контуры, незначительную плотность, отличается медленным ростом. Рак проявляется развитием плотного узла, инфильтрирующего прилежащие ткани железы, основание мочевого пузыря, боковые стенки таза. Метастазы рака предстательной железы обнаруживаются в регионарных тазовых и забрюшинных лимфатических узлах. Отдаленные метастазы определяются в костях, при этом характерно прежде всего поражение костей таза. Метастазы бывают остеобластического типа или в сочетании с остеолитическими. Возможно появление метастазов в легких и других органах. При ранних стадиях рак предстательной железы проявляется только локально, метастазы обнаружить не удается.
Клинические признаки неспецифичны. Отмечаются учащенные позывы к мочеиспусканию, особенно ночью; трудности начала мочеиспускания, кровь в моче, болевые ощущения и т. д.
Диагноз устанавливают при биопсии. Однако предположение о диагнозе может быть сделано на основании пальпации железы при ректальном исследовании и ультразвуковой томографии.
Стадия I: клинических проявлений нет, диагноз устанавливают случайно при морфологическом исследовании удаленных аденом.
Стадия II: нарушения мочеиспускания и других признаков болезни нет; при ректальном исследовании обнаруживают плотный узел в железе; диагноз устанавливают при биопсии; метастазы в этой стадии редки.
Стадия III: частое мочеиспускание, гематурия, другие симптомы; опухоль прорастает семенные пузырьки, основание мочевого пузыря и боковых стенок таза; биопсия подтверждает диагноз; в половине случаев находят метастазы в тазовые и забрюшинные лимфатические узлы,
Стадия IV: чаще опухоль больших размеров с выраженными дизурическими расстройствами; основной характерный признак этой стадии – наличие метастазов в кости и/или другие органы. В сыворотке в 70 % случаев обнаруживается высокий уровень кислой фосфатазы.
Лечение. Излечение возможно только при небольших локализованных опухолях. В остальных случаях современное лечение обеспечивает уменьшение или снятие клинических признаков заболевания, временный объективный эффект у 60–80 % больных; 5-летняя выживаемость при I–II стадии составляет 85 %, III стадии -50 %, IV стадии – 20 %. Это диктует необходимость раннего выявления заболевания, чему способствует профилактическое (1 раз в год) ректальное исследование, которое необходимо проводить каждому мужчине старше 40 лет. При локализованной опухоли применяют радикальную простатэктомию. При обнаружении I стадии в удаленной аденоме дополнительная простатэктомия, как правило, необязательна. Дополнительное гормональное лечение при I–II стадии не назначают. При III–IV стадии рекомендуется орхиэктомия в сочетании с гормонотерапией экстрогенами или без нее. Назначение экстрогенов (синэстрол, фосфэстрол, диэтилстильбэстрол, хлортрианизен и др.), которые не увеличивают выживаемость и в то же время (при приеме высоких доз и длительном применении) обусловливают возрастание частоты сердечно-сосудистых осложнений (инсульт мозга, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочных артерий, недостаточность кровообращения), целесообразно только при выраженных расстройствах мочеиспускания, интенсивных болях в костях и т. п. Для длительного применения рекомендуют диэтилстильбэстрол по 5 мг/сут (хлортрианизен – 48–72 мг/сут) иногда в сочетании с преднизолоном – 10 мг/сут. Паллиативное значение имеет лучевая терапия на область предстательной железы, а также на зоны метастатического поражения костей при резком болевом синдроме и угрозе компрессии. Как метод эндокринного лечения применяют облучение гипофиза с целью выключения его функции.
