Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович (читать книги бесплатно TXT) 📗
Прогноз. 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки при IB стадии составляет 75–80 %; при II – 60 %, при III – 5-40 %, в среднем при всех стадиях – около 60 %.
Саркома матки встречается относительно редко – она составляет 3–5% всех злокачественных опухолей матки. Наблюдается преимущественно в возрасте 40–50 лет, локализуется в теле матки. Опухоль может возникнуть в строме эндометрия, из ее клеточных элементов, в миометрий из гладкомышечных и соединительнотканных клеток, а также из незрелых клеточных элементов, мезенхимальных клеток и гетеротопических эмбриональных зачатков.
К предсаркомам матки относятся атипические пролиферирующие миомы, характеризующиеся выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом; в отличие от сарком в них почти отсутствуют или содержатся в малом числе митозы.
Саркома, возникающая в миометрии, чаще имеет характер единичных опухолевых узлов. Они могут располагаться субмукозно, интерстициально или субсерозно.
Саркомы распространяются гемато– и лимфогенным путем, поражая легкие, печень, влагалище, кости, могут также прорастать в соседние органы.
Клиническая картина зависит от расположения и темпов роста опухоли. При субмукозной локализации опухоли возникают обильные маточные кровотечения, что приводит к малокровию больных. Возникновение боли может быть обусловлено быстрым увеличением опухоли. В случае инфицирования опухоли повышается температура тела, появляются гнойные или гнойно-кровянистые выделения из половых путей.
Диагноз. Распознавание саркомы матки до операции затруднительно. При быстром увеличении размеров опухоли матки или в случае роста матки в период постменопаузы прежде всего следует думать об этом заболевании. При субмукозном расположении опухоли она может быть диагностирована при гистологическом исследовании соскоба. Труднее установить диагноз при интрамуральном или субсерозном расположении саркомы. При хирургическом вмешательстве срочное гистологическое исследование опухоли позволяет поставить точный диагноз. Важным средством распознавания опухоли являются систематически проводимые во время операции гистологические исследования удаленных миоматозных узлов. Существенную роль в диагностике саркомы матки имеет гистологическое исследование отторгающихся во время осмотра больных кусочков опухоли.
Цитологическое исследование отделяемого из полости матки или полученного материала при аспирации содержимого матки также позволяет распознать заболевание. С диагностической целью могут быть использованы рентгенологические методы (гистерография, артериография, флебография), а также гистероскопия, цервикоскопия, позволяющие произвести прицельную биопсию, УЗИ.
Лечение заключается прежде всего в оперативном удалении матки с придатками. Дополнительно может быть проведена лучевая терапия в виде дистанционной гамма-терапии области малого таза в дозе до 40 Гр, хотя она существенно не повышает выживаемость больных.
В настоящее время при лечении саркомы матки находят применение противоопухолевые лекарственные препараты. Они используются в различных комбинациях. В качестве одного из эффективных используют отечественный препарат карминомицин в комбинации с циклофосфаном и винкристином. Карминомицин назначают по 10 мг в/в 2 раза в неделю (суммарно 40 мг), циклофосфан – по 400 мг через день (суммарно 2,8 г), винкристин – по 1,5 мг в/в 1 раз в неделю (суммарно 4,5 мг). Повторные курсы назначают через 3–4 нед. Может быть также применена схема, включающая циклофосфан, адриамицин (доксорубицин) и цисплатину либо винкристин, дактиномицин и циклофосфан. Удается достичь ремиссии при использовании винкристина, адриамицина и диметилтриазеноимидазола (ДТИК).
При лечении больных стромальной саркомой эндометрия могут быть использованы гормональные препараты – гестагены, оксипрогестерона капронат по 4–8 мл 12,5 %-ного масляного раствора в/м 3 раза в неделю, медроксипрогестерона ацетат (провера), депостат – 400 мг в/м один раз в неделю, мегестрола ацетат – 40 мг внутрь 3 раза в день. Дополнительное использование адриамицина, дактиномицина, винкристина улучшает результаты лечения.
При рецидивах и метастазах эндометриальной стромальной саркомы с их локализацией в области малого таза может быть использована лучевая терапия в качестве одного из компонентов комбинированного лечения.
Прогноз. 5-летняя выживаемость больных при лейомиосаркомах 40 %, при эндометриальных саркомах – 57 %. При локализации опухоли в миоматозном узле прогноз относительно более благоприятен после хирургического ее удаления: 5-летняя выживаемость превышает 60 %.
Хорионэпителиома (хориокарцинома) матки злокачественная опухоль трофобласта, возникающая при беременности или после аборта: в 50 % случаев хорионэпителиоме матки предшествует беременность, в 25 % – спонтанный аборт, в 25 % случаев – искусственный аборт. Дифференциальный диагноз проводят с пузырным заносом, который встречается значительно чаще. Пузырный занос в 5–7% случаев трансформируется в инвазивный пузырный занос, в 3–5% – в хорионэпителиому. Если после удаления пузырного заноса уровень β-хорионического гонадотропина (β-ХГ) не нормализуется в течение 2 мес, устанавливается наличие рецидивирующего пузырного заноса, при этом риск развития хорионэпителиомы возрастает до 50 %.
Клинические признаки хорионэпителиомы матки: влагалищные или маточные кровотечения, очень высокий уровень β-ХГ. В диагностике имеют значение характеристика клинических симптомов, цитологические анализы, ультразвуковая томография. Течение заболевания агрессивное. Быстрорастущие метастазы выявляются в легких, влагалище, печени и других органах.
Ранний диагноз важен для прогноза лечения. При благоприятных прогностических характеристиках удается добиться полного излечения и сохранить возможность иметь беременность и роды в будущем. Необходим морфологический анализ удаляемых тканей трофобласта и обязательный контроль β-ХГ до его нормализации в случаях выявленного пузырного заноса или при появлении признаков кровотечения после аборта или беременности в ближайшие месяцы.
Неметастатическая хорионэпителиома матки характеризуется отсутствием метастазов и распространения опухоли за пределы матки. Излечение при этом наступает более чем у 90 % больных без гистерэктомии. В отношении прогноза лечения метастатическая хорионэпителиома может иметь благоприятные характеристики (метастазы только в область таза и (или) легкие; титр ХГ в моче менее 100 000 МЕ/сут; лечение начато в течение 4 мес от начала болезни) и неблагоприятные (метастазы локализуются в области таза, легких, а также в печени, костях, головном мозге; ХГ более 100 000 МЕ/сут; лечение начато позже 4 мес после установления диагноза).
При локализованной хорионэпителиоме матки применяют химиотерапию (метотрексат – 15–20 мг в/м или в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2–4 нед до полной ремиссии, которая подтверждается 3 нормальными еженедельными анализами β-ХГ). Если содержание β-ХГ сохраняется на высоком уровне или увеличивается, проводят сочетанную химиотерапию, при отсутствии полного эффекта показана гистерэктомия. Аналогичную тактику используют при метастатической хорионэпителиоме с благоприятными прогностическими признаками. Кроме метотрексата, самостоятельное лечебное значение имеет дактиномицин (10 мгк/кг в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2–3 нед). Более сложным является лечение больных с запущенными проявлениями хорионэпителиомы матки. Применяют комбинации метотрексата с дактиномицином, рубомицином или адриамицином; в резистентных случаях – комбинацию цисплатина с винбластином и блеомицетином. Применение одного лекарственного средства, низких доз препаратов, большие интервалы между их введениями способствуют появлению резистентных случаев болезни. При метастазах в головной мозг применяют лучевую терапию. Химиотерапию метотрексатом используют и при пузырном заносе в случае повышения титра ХГ через 8 нед после удаления матки.
