Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович (читать книги бесплатно TXT) 📗
Если хирургическое лечение противопоказано, можно использовать лучевой метод в виде внутриполостной гамма-терапии. Радиоактивные источники вводят в канал шейки матки и к сводам влагалища. При использовании внутриполостной гамма-терапии с ручным раздельным введением препаратов в полость матки и влагалище и ручном последовательном введении аппликаторов и источников излучения разовые дозы на точки А (область первичной опухоли) составляют 10–12 Гр, суммарные – 40–50 Гр, при применении шланговых аппаратов разовые дозы 7-10 Гр и суммарные – 20–25 Гр. После проведения лечения больные должны систематически наблюдаться гинекологом.
Микроинвазивный рак шейки матки (IA стадия) характеризуется глубиной инвазии до 3 мм.
Клиническая картина. По такому показателю, как средний возраст, больные раком шейки матки IA стадии занимают промежуточное положение между больными преинвазивным раком и инвазивным раком с выраженными клиническими проявлениями. 40 % больных предъявляют жалобы на бели водянистого характера, контактные или межменструальные кровяные выделения из половых путей. При визуальном исследовании на шейке матки определяются изменения типа нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии», гипертрофии влагалищной части шейки матки.
Важную роль в правильной оценке патологии при раке шейки матки IA стадии играет кольпоскопия, при которой почти у всех больных обнаруживается картина атипического эпителия. Постановка предположительного диагноза рака шейки матки IA стадии затруднительна при его расположении в цервикальном канале. В распознавании опухоли этой локализации важная роль принадлежит цитологическому исследованию и цервикоскопии. Гистологическое исследование является решающим при окончательной постановке диагноза.
Лечение. Показана экстирпация матки с удалением влагалищной манжетки и сохранением яичников у молодых женщин. При наличии противопоказаний к операции следует использовать лучевую терапию; в точке А доза должна составлять 50 Гр.
Клинически выраженный рак шейки матки. Характерны три симптома, которые присущи гинекологическим заболеваниям: боль, кровотечение и бели. Боль локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке с поражением параметральной клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадиировать в бедро.
Кровотечения могут носить различный характер. Часто встречаются так называемые контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании, подъеме тяжести. Возникновение их обусловлено разрывом легко травмируемых мелких сосудов опухоли.
Бели бывают серозными, кровянистыми, могут иметь неприятный запах в связи с присоединением инфекции. Происхождение белей связано с повреждением лимфатических сосудов растущей опухолью.
При переходе рака шейки матки на мочевой пузырь появляются частые позывы к мочеиспусканию. В связи с нарушением сократительной деятельности мочевой пузырь полностью не опорожняется, что приводит к упорным циститам.
Давление мочеточника ведет к образованию гидро– и пионефроза, впоследствии может развиться уремия. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, в последующем возникает прямокишечно-влагалищный свищ.
Диагноз. Если при гинекологическом осмотре обнаруживается видимая патология шейки матки или при цитологическом изучении мазков с ее поверхности и из канала выявляются атипичные клетки, больную следует подвергнуть углубленному комплексному обследованию, которое включает проведение пробы Шиллера, эндоскопическое (кольпоскопическое, цервикоскопическое), цитологическое и гистологическое исследование.
Обследование больных начинают со сбора анамнеза. Особое внимание обращают на репродуктивную функцию, выясняют время начала половой жизни, число беременностей, родов и абортов, особенности их течения, перенесенные гинекологические заболевания. Уточняют особенности начала и течения заболевания, заставившего женщину обратиться к врачу. Производят осмотр шейки матки в зеркалах. Для предотвращения травмирования шейки матки, пораженной раковой опухолью, следует обнажать ее с помощью ложкообразного зеркала и подъемника.
При экзофитной форме обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета нередко с участками некроза в виде налета серого цвета. Даже при осторожном прикосновении к опухоли возникает кровотечение. При эндофитной форме шейка матки увеличена, имеет плотную консистенцию, может быть изъязвлена в области наружного зева. При расположении опухоли исключительно в канале шейки матки выше наружного зева поверхность влагалищной части может иметь нормальный вид.
Кольпоскопически опухоль представлена образованиями желто-красного цвета с четко видимыми по периферии атипическими кровеносными сосудами. Для эндофитной формы опухоли характерен вид кратера с неровными краями, бородавчатым дном, покрытым некротическими массами.
Решающее значение в диагностике рака шейки матки имеет гистологическое исследование. Ткань для исследования иссекают скальпелем; конхотом может быть использован для биопсии только при клинически выраженном раке.
Лечение. Выбор метода лечения зависит от особенностей клинического течения заболевания, степени распространенности опухолевого процесса, морфологии опухоли, общего состояния больной, экстрагенитальной и сопутствующей гинекологической патологии. Применяют следующие методы: хирургический, комбинированный, сочетанный лучевой, химиотерапию и комплексный. При комбинированном методе используют два принципиально разных метода лечения – лучевой и хирургический. Комплексный метод включает использование всех трех способов воздействия – хирургического, лучевого и лекарственного.
Объем радикального оперативного вмешательства зависит от распространенности опухолевого процесса и может быть от конизации шейки матки до расширенной экстирпации матки с придатками. Электро– и ножевая конизация шейки матки может применяться как диагностическая процедура для более точного определения глубины инвазии опухоли, так и как адекватный метод оперативного вмешательства при преинвазивных и микроинвазивных формах опухоли. Экстирпация матки позволяет удалить пораженную шейку с верхней частью влагалища и может быть использована при минимальном распространении опухоли на этот орган. Расширенная экстирпация матки (с придатками или без) относится к наиболее радикальным оперативным подходам, когда требуется удаление матки, параметральной клетчатки, регионарных лимфатических узлов и верхней трети влагалища.
При IB стадии показано комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией. При наличии противопоказаний к операции следует использовать сочетанное лучевое лечение.
При II стадии чаще применяют сочетанный лучевой метод. Операция показана тем больным, у которых сочетанная лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли дает возможность выполнить радикальное вмешательство.
Единственным методом лечения больных III стадией рака шейки матки является сочетанная лучевая терапия. При IV стадии показана симптоматическая терапия.
Для лечения больных раком шейки матки находят применение также противоопухолевые лекарственные средства, используемые особенно при лечении рецидивов и метастазов. Наиболее часто применяются комбинированная химиотерапия с включением препаратов платины, ифосфамида, 5-фторурацила, блеомицина, винкристина, таксоидов. Так клинический эффект от применения цисплатина отмечен в 31 %, ифосфамида в 30–50 %, а таксола в 14–17 % случаев плоскоклеточного рака. Имеются сообщения о попытках применения ингибиторов топоизомеразы, в частности топотекана и иринотекана, в лечении диссеминированного плоскоклеточного рака шейки матки. В ряде клиник ведутся исследования, касающиеся использования химиотерапии, как в качестве неоадъювантного (первичного), так и в качестве адъювантного метода лечения рака шейки матки.
