Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
В. П. Липинский. Мы живем в эпоху, когда нейролептики стали действенным средством от многих болезней. Сейчас он получает 30 мг галоперидола, и мы видим человека, который улыбается и довольно легко переносит эти большие дозы. Когда ему отменят лекарство, он будет возбужден. Если бы мы жили в конце XIX века, а не в XXI, то мы бы думали сейчас в первую очередь о сифилисе. Потому что все симптомы, которые характерны для прогрессивного паралича, здесь имеют место.
Е. Ю. Соколов. По поводу шизофрении с предыдущими выступающими можно поспорить. О шизоидности характера, которая появилась в процессе развития его заболевания, можно говорить, а для эндогенного процесса оснований мало. Здесь зачитывалось его самоописание психоза, и я не усмотрел непоследовательности или разорванности мышления. Больше преобладает обстоятельность, подробное изложение, детализация, что не характерно для шизофрении, а характерно больше для органика. Преморбид говорит о гипертимной личности, стеничной. Имеются психопатоподобные и истероподобные включения. Были черепно-мозговые травмы. Как он сам говорит, у него присутствует сноговорение. С 30 лет в процессе алкоголизации, по мнению жены, усиливаются психопатоподобные явления с раздражительностью, эксплозивностью, брутальностью. На сегодняшний день его хабитус не соответствует алкогольной личности, хотя мышление у него изменено и по алкогольному типу. На мой взгляд, мы имеем больного с органическим поражением головного мозга сложного генеза (это черепно-мозговые травмы, алкоголизм) у психопатоподобной личности, а также резидуальный бред преследования.
А. В. Павличенко. Статус сложный. Я бы его оценил как ограниченно параноидный. Почему ограниченно? Держится довольно уверенно, с некоторой переоценкой, часто уместно шутит, не астенизируется. При ответах довольно конкретен, обстоятелен. Об обстоятельности. Как это рассматривать: как черту органического заболевания или как черту параноидного заболевания в широком смысле, как это бывает при параноидной шизофрении, при паранойяльном варианте? Мне кажется, его обстоятельность говорит о бредовой настроенности. Почему все-таки статус параноидный, а не резидуально-параноидный? Если бы это был резидуально-параноидный статус, то больной говорил бы: «Да, за мной следили, сейчас нет». А он говорит, что будут следить, когда он вернется домой. Сейчас элементы параноидности имеют место и в отделении. Как только он увидел больного с такими же бредовыми переживаниями, как у него, то решил, что он также зомбирован. Конечно, отсутствие критики говорит о том, что бред не резидуальный, он как бы действующий. Никто не говорил о структуре психоза. Есть элементы и органические, и шизофренические. Начинается с каких-то психосенсорных расстройств, элементов иллюзорно-галлюцинаторных расстройств на обрыве запоя. Что сразу заметно? Во-первых, псевдогаллюцинации, которые больной четко описывает, имел место синдром Кандинского — Клерамбо. Что было? Психический автоматизм, комментирующий характер галлюцинаций. Сенсорных автоматизмов не было. За органический характер, органическую патопластику говорит конкретность: воздействуют и зомбируют для того, чтобы забрать его комнату. Такая конкретность бывает при алкогольном психозе. Некоторые считают, что если психоз не обрывается после длительного сна, остается действующим, то это говорит в пользу смешанной алкогольно-шизофренической природы. Что еще характерно для шизофренических симптомов, так это бред толкования, который является симптомом первого ранга по Курту Шнайдеру. Когда он видит, что за 20 метров стоят соседи и о чем-то разговаривают, то он относит к себе то, о чем они говорят. Это может быть элемент вербальных иллюзий, но мне это больше представляется как бред толкования. Наша диагностика шизофрении должна быть построена на фактах. По ДСМ-4 бред толкования, комментирующий характер галлюциноза, есть симптомы первого ранга. Трудно сказать, что это чисто гипертимная личность. И гипертимные, и истероидные, и черты психической ригидности были, когда он давал декомпенсацию в годы армейской службы. Эмоционально-волевая сфера больше импонирует как шизофреническая. Что еще в статусе? Он фактически не испытывает (это подчеркивает психолог и лечащий врач) никаких теплых чувств к детям. Отчетливо видна социальная дезадаптация — в течение 4–5 лет нигде не работает. О его компьютерных способностях мы можем судить только с его слов. Трудно предположить, чтобы хороший программист в наше время не мог найти работу. Это говорит о его социальной разлаженности. Негативные расстройства начались до дебюта этого психоза. Имеет место и вторая стадия алкоголизма. Таким образом, психоз скорее эндогенный. Эмоционально-волевой дефект также говорит в пользу шизофренического процесса. Диагноз: «Параноидная шизофрения на фоне органического заболевания ЦНС сложного генеза». Имеют место и токсикационные и травматические факторы. За счет широкой органической патопластики и психоз такой сложный. Возможно, ему нужна инвалидность.
В. Ф. Мусиенко. Мне кажется, что это случай резидуального бреда. Времени после психоза прошло немного. Скорее всего, через неделю или две он станет критичным. Сейчас с учетом того, что психоз острый нужно продолжить лечение ноотропами, витаминами и всеми средствами, укрепляющими нервную систему. В отношении тонких изменений личности при шизофрении. Часто, упоминая слово амбивалентность, имеют в виду расщепленность. При этом врачи не учитывают следующее. Любое психическое расстройство — это дисгармония нормальной психики, расщепленность нормальной психики. Когда говорят о расщепленности при шизофрении, забывают, что имеют в виду специфическую шизофреническую расщепленность, а не просто расщепленность, психическую дисгармонию. В данном случае специфической амбивалентности я не увидел. У него преобладают алкогольные изменения личности. Он еще и органик, но на первом месте алкоголизм.
М. Е. Бурно. Врач-докладчик, психолог, сегодняшняя дискуссия ясно рассказали, показали нам, что больной необычный. Во всяком случае, не так часто встречаются такие пациенты. Не думаю, что это тот бред, который пройдет вскоре, не думаю, что это резидуальный бред. Я у него несколько раз спрашивал, и он достаточно ясно отвечал, что хочет исследовать своих преследователей. Получается, что, с одной стороны, он не похож на типичного параноидного, по-шизофренически поблекшего личностно шизофреника, а с другой — не похож на алкоголика, потому что нет алкогольных изменений личности, алкогольной огрубленности, нивелировки-пожухлости. Нет алкогольного и в психотике. Это — бредовая система довольно сложной проработки. И в таком проработанном виде она выступает сейчас перед нами. Это не тот бред, который проходит, блекнет, как-то распадается, расплывается. Больной не похож и на органика. Мы не видим органического психосиндрома: нет истощаемости, инертности, нет эмоциональной органической слабости, нет серьезных мнестических расстройств. Что же это такое? Прежде всего хочется высветить центральное, несомненное яркое расстройство, оставив в стороне все несущественное. Это центральное синдромологическое расстройство есть довольно отчетливый парафренный синдром. Что такое парафренный синдром? Конечно, это бред преследования. Но бред преследования фантастического характера. Наш пациент не отличается сложной, глубокой, тонкой личностной почвой, сложной духовностью. Он простоват. Можно даже говорить о его органической преморбидной грубоватости. Видимо, это, почва, и упрощает несколько все же содержательный парафренный синдром. Тут все по-бредовому логично. Бредовая логика работает достаточно точно: он не душевнобольной, он зомбированный. Прежде всего парафренный синдром характеризуется бредом преследования фантастического характера. Во-вторых, парафренный больной — это всегда увлеченный исследователь своих преследователей. И он достаточно ясно об этом говорил. Ему интересно, он торжественно увлечен этим изучением своих преследователей. Говорит, что это французский эксперимент, и он первый проходит этот эксперимент. Вот оно — чувство избранности, величия. В глазах светится чувство торжественности происходящего. Он справится со своим исследованием преследователей. В этом парафренном синдроме может «работать» синдром Кандинского — Клерамбо и в своем полном виде, и в виде элементов, которые здесь и усматривались. Когда же у него появился этот парафренный синдром? Парафренный синдром обнаружился, когда больному было уже около 50 лет. И это, конечно, тоже обусловливает известную личностную сохранность вокруг этого парафренного синдрома. Школа Снежневского здесь поставила бы параноидную шизофрению. Но Эмиль Крепелин в таких случаях ставил диагноз «парафрения», отличая этих больных от тех тяжелых шизофреников, которым он ставил диагноз «dementia praecox». Потому что они отличаются от типичных параноидных шизофреников своей душевностью, личностной сохранностью вокруг парафренного синдрома. Они учатся со временем хорошо притворяться здоровыми, диссимулировать. Они живут одновременно в двух планах: в плане парафренно-бредовом и в плане здоровом. Смотря с кем они имеют дело. И психологи отметили, что тут нет острой психотической картины, типичных шизофренических расстройств. Эта сравнительная сохранность, душевность, мягкость, эта как бы синтонность в общении, видимо, позволяла Крепелину полагать, что это особая болезнь — парафрения. Современная клиническая классическая психиатрия эти случаи относит к шизофрении. Потому что шизофренические расстройства, пусть в мягком, тонком виде, все-таки есть. Есть и характерный шизофренический преморбид. Что это за преморбид? Психопат — не психопат, мягкий шизофреник — не шизофреник, а все-таки в нем соединяется что-то несоединимое: чуткое, напряженное правдолюбие и благодушное отношение к тому, что посадили за это в тюрьму. Подобные преморбидные особенности, странности дают основание предполагать психиатрам (даже еще до развернувшегося психоза), что это, может быть, не психопат, не шизофреник, а кандидат в шизофреники. Во всяком случае, — думает психиатр, — если у него вспыхнет острая психотика, то не удивлюсь. Ведь вон какие странности жили в преморбиде. МКБ-10 предлагает в таких случаях диагноз «хроническое бредовое расстройство» (F22).
