Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ
• Когда Вы говорили об этих голосах, то несколько раз на живот показывали. Все-таки, откуда они исходили? — Голоса были из головы. Просто звук объемный, как будто идет из центра.
• Как Вы думаете, почему именно Вас выбрали для этого эксперимента? — Они начали следить за мной 23 января. Они меня все время подводили к мысли: убить Колю. Коля — сосед, он живет один. Его можно убить, переписать бумаги, и это будет их комната. Комната стоит 14 тысяч баксов. Со мной сложнее. Моя комната стоит 12 тысяч баксов. Но я владею ей напополам с сыном. Тогда им надо двоих убивать. — Сейчас Вы как-то выпутались из этой ситуации? — Нет. Я выйду отсюда и буду заниматься этими делами. — Но не известно, чем это закончится? — Известно, меня «пришьют» однозначно. — Вы так спокойно об этом говорите? — Я отсидел в двух московских изоляторах, у меня чувство страха уже исчезает. — Вы хотите узнать своих преследователей? — Придется. Мне надо найти способ как «отмазаться», потому что я не хочу выходить зомбированным. — Но Вам это интересно. Это все-таки что-то небывалое? — Не для моей колокольни, будем говорить так. Мне лишь бы «отмазаться». — А когда они стали к Вам подступать? — 23 февраля в 4 часа ночи.
• Вы во сне когда-нибудь разговаривали? — Разговаривал иногда.
• Эти голоса Вас алкоголиком обзывали? — Нет, они меня даже хвалили.
• Какие Ваши дальнейшие планы? Хотите здесь полежать или уже домой пора? — Я чуть-чуть отлежусь, может быть, у них свои проблемы появятся. — Вы в психиатрической больнице находитесь. От чего Вы, собственно, здесь лечитесь? — Я ни от чего не лечусь. — Таблетки помогают Вам? — У меня это исчезло с первого укола.
• Как Вы переносите жару и духоту? — Плохо. — Голова кружится? — Нет, просто угнетенное состояние.
• У Вас в характере есть черты злопамятства, мстительности? — У меня, нет, абсолютно. Это простая психология. Например, ты идешь по улице, навстречу идет человек, он тебя взял и стукнул. Что ты сделаешь? Я, например, в такой ситуации пройду дальше. Потому что, если он не получил отпора один раз, два раза, то третий раз он уже на такие «вилы» наткнется и без вашего участия. Но вы ему помогли в этом, потому что не ответили. — И Вы будете рады? — Естественно.
• Какие у Вас перспективы, о чем Вы мечтаете? — Я последние 5 лет мечтаю найти работу.
• Вы считаете себя счастливым человеком? — Да. Каждый человек с точки зрения политэкономии представляет из себя два «Я» — потребительную стоимость и стоимость. Если у тебя потребительная стоимость хорошая, то это уже счастье.
Ведущий. — Мы Вас еще какое-то время понаблюдаем. Но я не очень поддерживаю Ваше мнение о том, что Вы являетесь объектом какого-то преследования, изучения, зомбирования. Мне кажется, что когда Вы еще раз подумаете обо всем, то поймете, что дело в Вас, в Вашем состоянии.
ОБСУЖДЕНИЕ
Врач-докладчик. Психическое состояние при поступлении квалифицировалось как галлюцинаторный бред с тревогой, страхом, растерянностью, двигательным возбуждением, слуховыми и зрительными истинными галлюцинациями. По мере усложнения содержания слуховых обманов восприятия появился чувственный бред с сенестопатиями. Бредовые идеи тесно связаны по содержанию с истинными слуховыми галлюцинациями. На фоне лечения галлюцинаторные расстройства редуцировались, уменьшилась аффективная напряженность и бред трансформировался в резидуальный. В то же время обращают на себя внимание снижение памяти, интеллекта, благодушный фон настроения, открытость в плане своих переживаний; держится без чувства дистанции. При каждой последующей беседе его переживания обрастают все новыми подробностями. Вязок, обстоятелен, отсутствует критика к своему состоянию, социально дезадаптирован. В преморбиде был активен, общителен, экстравертирован. Начало алкогольной зависимости определить трудно. По косвенным данным, скорее всего, было раннее начало. Сначала злоупотребление алкоголем носило эпизодический характер по типу бытового пьянства, однако в последующем наблюдались все признаки алкогольной зависимости, включая изменение толерантности, нарушение контроля за приемом алкоголя, изменение характера по алкогольному типу, снижение памяти и интеллекта. К моменту развода с женой пьянство приобрело уже болезненный характер, что послужило причиной распада семьи, социальной дезадаптации и судимости. Об этом также свидетельствуют и неврологическая симптоматика, изменение электроэнцефалограммы, эхо-энцефалограммы, а также данные психологического обследования. Таким образом, данный случай можно расценить как алкогольный галлюциноз у больного с 2–3-й стадией зависимости, резидуальный бред на фоне энцефалопатии сложного генеза: алкогольная интоксикация, повторные черепномозговые травмы и сосудистая недостаточность. Можно подискутировать о сосудистом сифилисе мозга. Необходимо также исключить шизофрению.
Вопросы лечащему врачу
• Были ли выявлены специфические для сифилиса неврологические изменения, есть ли синдром Аргайла Робертсона? — Нет. — Невропатолог знал, что у него два креста? — Знал. — Скажите, пожалуйста, почему третья стадия алкоголизма, у него же все внутренние органы в норме? — Учитывая энцефалопатию, это 2-я стадия. Нам очень сложно было ставить диагноз, потому что отсутствуют достоверные данные анамнеза в отношении алкоголизации.
• Как звучит диагноз? — Алгогольный галлюциноз, резидуальный бред на фоне хронического алкоголизма, органического заболевания ЦНС сложного генеза (алкогольный, сосудистый, травматический). Сифилис мозга под вопросом.
Д. А. Пуляткин. Мне очень трудно сделать свое выступление доказательным. Мой взгляд на этого больного смешался вначале от алкоголизма, «органики» к варианту шизофрении. И в конце концов, я думаю, что ему неплохо было бы дать группу. У больного имеются тонкие нарушения мышления по эндогенному типу. На некоторые вопросы он отвечал совсем не в той плоскости, в которой они были поставлены. Больной часто не понимал иронической позиции задающих вопросы по отношению к его высказываниям. Сами высказывания больного были зачастую сложнее, чем при органическом снижении. Наконец, общее отношение к болезни. Больной пребывает в стационаре, принимает лекарства в больших дозах. При этом убежден, что это никак не решает его проблему, и в то же время не пытается отсюда выйти. Такое совершенно равнодушное отношение: «Ну, лечат и лечат от чего-то, а от чего не знаю». Алкоголики обычно настаивают на продолжении того образа жизни, к которому они привыкли. Он к этому не склонен, не видно, чтобы он рвался из отделения для возобновления пьянства. Если объяснить это влиянием галоперидола, тогда должны бы быть явления медикаментозной загруженности, которых мы не видим. Все это в целом производит впечатление разлаженности, шизофренической «милоты». Жизнь у него совершенно нескладная. При наличии определенных умственных способностей, полный сумбур, невозможность организовать свою жизнь. Это наводит на мысль об эндогенном процессе.
А. А. Анохина. Я хочу присоединиться к коллеге. Когда мы проводим патопсихологическое обследование, основной целью мы ставим отграничить норму от патологии. Существуют основные критерии, которые позволяют нам это сделать: неадекватность — адекватность, критичность — некритичность и непродуктивность деятельности больного. Критичность как критерий во всех трех аспектах, которые мы рассматриваем здесь, грубо нарушена. Это некритичность к своим действиям, высказываниям, суждениям; некритичность к себе и оценке своей личности, болезненным переживаниям. Когда зачитывали анамнез, мне показалось, что здесь присутствует амбивалентность мышления. С одной стороны, он очень четко находит свою нишу, а с другой стороны, такая прямота, некритичность по отношению к какой бы то ни было ситуации. На протяжении всей жизни пациент винит в своих неудачах профессионального и семейного толка всех других, кроме себя. Некоторая амбивалентность суждений тоже настораживает в плане эндогенной патологии.
