Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
Теперь о его психических расстройствах. Давайте попробуем их перечислить, пока не сводя в симптомокомплексы. Просто перечислим то, что нам удалось выявить. Начнем с расстройств настроения. Они есть? Конечно. Придумать такие ответы невозможно. Он много лет осенью и зимой испытывает депрессивные состояния, включающие безотчетную тревогу, тоску с витальным компонентом (у него в груди как будто есть что-то). Обратите внимание, каковы суточные колебания расстройств настроения. Утром лучше, вечером хуже. Вечером беспокойство, подавленность. Бывает ли инверсия аффекта? Бывает, но очень кратковременная и длится буквально часы, иногда минуты, в основном до полудня. «Придешь на работу, и уже ничего нет». Депрессии четкие, каждый год. Были суицидальные намерения, но ни разу их не реализовывал. Мы не можем точно сказать, насколько депрессивные расстройства провоцируются злоупотреблением алкоголя, но то, что злоупотребление алкоголем связано с аффективными расстройствами, выявляется достаточно четко. По данным анамнеза можно предположить, что на отдельных этапах его алкоголизм соответствовал дипсомании. Тогда запою предшествовало тревожно-тоскливое состояние.
Раз имеются аффективные и бредовые расстройства, естественен вопрос: а есть ли аффективно-бредовые расстройства, то есть бредовые расстройства, в основе которых лежит измененный аффект? Наверное, есть, но они как-то нечетко прозвучали. Имелись лишь указания, что на него подозрительно смотрели. Это, впрочем, могли быть и идеи отношения во время абстинентного синдрома. Давайте определим бредовые расстройства. Это в основном параноиды. Параноиды не развернутые, но длительно существующие. На протяжении многих лет больной боится, что его могут убить. Он приходит в квартиру и начинает проверять, заглядывая за двери и под диваны, не прячется ли там кто-нибудь? Он боится умываться, потому что есть ощущение, что сзади кто-то стоит. Это все очень нечетко, зыбко, на грани ощущений. Нет конкретных людей, он не назвал ни одного имени: ни сослуживца, ни милиционера, — которые его подкарауливают. Ничего. Есть только некое ощущение. Иногда у него вдруг возникает мнение, что этот человек имеет против него какие-то злые намерения, но дальнейшего развития не происходит. Иногда, правда, доходит до степени подострого, если не сказать, острого состояния, когда он прячется и, как сказала сестра, подолгу не выходит из квартиры. Это четкие параноидные расстройства. К какому классу их отнести? Острому чувственному бреду персекуторного содержания? Нет, это, скорее, интерпретативный бред, но без всякой тенденции к систематизации. Появляется и исчезает. Всегда есть какая-то параноидная готовность, настроенность, которая время от времени превращается в более или менее очерченную параноидную картину.
Далее у него постоянны такие расстройства как «уже виденное» и «никогда не виденное», он о них очень охотно говорит. Сразу понимает, о чем идет речь. Когда он не понимает, о чем идет речь, он говорит: «Я не знаю» или «Нет, такого никогда не было». Эти же расстройства включают и людей, то есть элементы ложных узнаваний. Опять это скорее на уровне dèjá vu — нежели то, что мы встречаем у острых больных — ложные узнавания во время бреда инсценировки. Состояния «никогда не виденного» у него иногда походят на трансы, когда он вдруг обнаруживает, что попал в какое-то незнакомое для него место. Садится, куда-то едет и вдруг оказывается в незнакомом месте. Обратите внимание, как он оттуда выбирается. Ему стыдно спросить, и он ищет дорогу. Чем не транс? Очень похоже. Эпизодическое расстройство сознания проявилось у него и перед настоящим стационированием, когда возникла острая дереализация — «город как будто вымер».
Теперь расстройства восприятия. У него ведь постоянные парейдолии. Галлюцинации же носят часто функциональный характер. Из включенного телевизора он слышит голоса, а из выключенного телевизора не слышит. На фоне шумящих станков он слышит музыку в голове, то есть у него это явно носит функциональный оттенок. Вербальные галлюцинации ограничиваются голосами обвиняющего и комментирующего содержания. Он даже меня поправил, что это «не голос, а голоса». Что они говорят? Содержание их в основном такое, как бывает при алкогольных галлюцинозах; его все ругают, обязательно звучит алкогольная тематика. Угрожают ему? Да, угрожают, но как-то не очень внятно, во всяком случае, он нам сейчас об это не говорит. Видимо, в момент стационирования у него был острый галлюциноз с угрозами, иначе, чего он так боялся и почему был возбужден.
Второй вариант его «голосов» — это звучащий «голос» внутри головы, но опять, по сути, такого же содержания. Дело в том, что проекция галлюцинаций не главный признак разделения их на истинные и псевдогаллюцинации. Псевдогаллюцинациями называются только те, которые имеют характер сделанности, насильственности. У него же нет даже попытки как-то это интерпретировать.
Как он относится к галлюцинаторным переживаниям? Равнодушно. Что они есть, что их нет. Хотя когда я его спросил, как он отреагировал на голоса впервые, испугался ли, он сказал: «Еще бы! Испугался!» Как бы отреагировал больной шизофренией? Он бы не испугался, он бы обязательно нашел какую-нибудь интерпретацию. Но потом, как это и бывает при хронификации галлюцинаций, больной как бы приближается к носителям голосов: они сами по себе, а он сам по себе. Они то появляются, то исчезают, но он обращает на них мало внимания. По-видимому, в период обострения его галлюциноза появилось императивное содержание голосов. Тогда он нанес себе повреждения, хотя сегодня он почему-то от этого упорно отказывался.
Теперь по поводу его зрительных галлюцинаций. Какие-то зрительные обманы возникали у него много лет назад (оранжевый шар в небе), однако без всякой интерпретации. Были ли они спровоцированы интоксикацией, не известно, ясно лишь, что у него давно имелась предрасположенность к галлюцинаторным расстройствам. В настоящее время его зрительные галлюцинации — это образ «Бога». Вообще мы знаем, что больные иногда могут сами у себя вызывать галлюцинации, так же они могут их как бы выключать. Образ, который он видит, один и тот же, без подробностей, некий силуэт. Это очень характерно для иллюзорно-галлюцинаторных расстройств, то есть нет детальной проработки, а вот именно такой расплывчатый образ, из которого он как бы конструирует «Бога». У меня есть подозрение, что иногда он его даже и не видит, а воображает: настраивается и воображает его.
Я немного отвлекусь. Проведите такой эксперимент. Попросите пациентов представить какую-нибудь цифру перед закрытыми глазами. Все говорят: «Да, я представляю». Попросите назвать цвет. Кто-то точно скажет: «Белая, черная, желтая», а некоторые не могут назвать цвет. Спросите: «Вы представляете себе эту цифру?!» — «Да, я представляю ее». — «Но Вы ее видите?» — «Нет, я ее не вижу, я ее представляю». Я пытался проверить это на себе. Действительно, я ее не вижу, а представляю. Я не могу ее конкретизировать. А многие люди четко видят. Приблизительно то же самое у него. Я думаю, что иногда он этот образ не видит, а только представляет.
Теперь о течении его заболевания. Я не буду повторять, все конечно правы, что и наследственность плохая, менингит тяжелый (еле выжил), затем травма в раннем детстве, тяжелое детство, недоедание, выгнан из дома, и прочее, и прочее. Как раз в подростковом периоде. Потом раннее злоупотребление спиртными напитками в больших количествах, по сути дела, ранний алкоголизм. Затем тюрьма, наверняка с драками, недоеданием, чифирем. Все это вместе взятое сформировало у него сложную «органику», даже трудно сказать какую, потому что, когда идет такая массивная атака на подрастающий организм, то действительно формируется сложная «органика». Потом тяжелая черепно-мозговая травма. Недаром невропатолог не выделил ничего конкретного, а написал: «Энцефалопатия сложного генеза». Конечно, алкогольная энцефалопатия присутствует, если больной выпивал до 2 л в день. Пусть это бравада, но литр водки он выпивал в день регулярно. Тяжелые запои, так что, конечно, есть алкогольная энцефалопатия.
