Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ
• Голоса в голове, из телевизора. Бог когда впервые появились? — Я не помню. — В этом году или раньше? — Раньше было. — С Богом Вы общаетесь уже много лет? — Как много? С 1989 года. — И в любой момент можете его вызвать? — Да. — А как Вы его вызываете? — Смотрю в угол, и он появляется. — Но Вы перед этим хотите его вызвать: — Да, да, да… — То есть Вы настраиваетесь на это, смотрите в угол, и он появляется? — Да. — А голоса из телевизора тоже раньше были? — Нет, не было никогда, они что-то появились. — Впервые? — Да. — А в опьянении можете вызвать Бога? — Ни разу. — В опьянении это качество пропадает? — Да, ни разу не видел, только трезвым. — А голос внутри головы как туда попал? — Не знаю. — Вы же его слышали периодически в течение 7 лет. Откуда он исходит? — Не знаю. — А что Вы в отношении спиртного планируете? Будете пить или нет? — Пить и выпить — это две большие разницы. — Выпивать будете? — Не знаю. — Вы даете зарок не пить? — Не пить — да, пить я не буду. — У Вас бывало, что забывали названия предметов? — Да. — Во время, после выпивки? — Трезвый был. — Видите ручку, знаете, что она пишет, но не можете назвать? — Да, как Вы сказали сейчас. — Когда это появилось? — С 1993 года. — И сейчас такое бывает? — И сейчас бывает. — Как часто это бывает? — Не так уже часто, но бывает. — Это появилось после того, как Вы перенесли травму? — Да, после того. — После травмы еще что-нибудь изменилось? — Конечно, голова болит. — Травма в каком году была? — В 1993 году. — А страхи, преследования еще и до нее были? — Да. — И после травмы тоже были? — Да. — Спасибо, можете идти.
ОБСУЖДЕНИЕ
Врач-докладчик. Состояние больного в настоящее время определяется наличием истинно-галлюцинаторных зрительных и псевдогаллюцинаторных вербальных переживаний, трактуемых по бредовому с минимальной степенью интерпретации, формально критическим отношением к своим психотическим переживаниям при поступлении и отсутствием выраженных изменений личности как по эндогенному, так и по органическому типу. Я несколько раз менял свою точку зрения, особенно при сборе анамнеза. Обычно он очень живой, остроумный. Особых нарушений мышления я не обнаружил. Видимо, это случай, где шизофрения сочетается с алкоголизмом. За шизофрению говорит обилие симптоматики. Здесь как-то обошли стороной «голос», который появился после «Бога» и имеет императивный характер. Этот голос гораздо «жестче», чем «Бог». «Бог» настроен благожелательно, он его вызывает, спрашивает совета, а «голос» он не вызывает и никогда не вступает с ним в диалог. «Голос» появляется внутри головы и говорит: «Делай так». Псевдогаллюцинаторный характер этого настораживает. Кроме того, транзиторные явления в виде возникающих временами ощущений преследования, угрозы за спиной, идущие с детства не прекращаясь и не видоизменяясь. К алкогольным расстройствам это не относится.
А. В. Белов, заведующий отделением. Я хотел добавить, что за полгода до поступления к нам в больницу больной не употреблял спиртное, но у него было состояние, очень напоминающее алкогольный психоз. В связи с этим первую неделю он получал дезинтоксикационную терапию. Состояние его при этом не менялось. Он оставался тревожным, постоянно говорил: «Я не понимаю вопроса, я не пойму, о чем Вы спрашиваете». Все это сохранялось до назначения нейролептиков, которые он получал в достаточно больших дозах: галоперидол по 10 мг 3 раза в день в/м и аминазин по 100 мг 3 раза в день. Характерного для органиков побочного эффекта не было. Когда он начал говорить, что иногда не может вспомнить названия предметов, возникли подозрения об органических, возможно атрофических нарушениях. Мы сделали компьютерную томографию. Никаких изменений не обнаружено. На ЭЭГ тоже нет никаких грубых органических изменений.
Врач-докладчик. Я хочу обратить внимание на эпизод, который случился через месяц после поступления в больницу: на фоне достаточно активной терапии, спонтанно, на фоне полной трезвости вдруг опять изменилось аффективное состояние и «голос» приказал ему нанести себе самопорезы. Он это и сделал. Получается, что, с одной стороны, определенная связь его симптоматики с алкогольными явлениями присутствует (например, появление «Бога» всегда отмечалось в состоянии абстиненции), а с другой — «голос», который больной с «Богом» вообще никак не связывает и который оказывает гораздо большее влияние на его жизнь. Если о «Боге» он говорит всем и каждому, то о «голосе» он говорит очень неохотно и только в результате пристального расспроса.
Ведущий. Опишите, пожалуйста, поточнее его состояние при поступлении.
А. В. Белов. Состояние при поступлении: возбуждение с некоторой растерянностью. Он был тревожен, прижимался спиной к стене, где было углубление, в которое он вжался. Головой вертел во все стороны, озирался. Когда его просили пройти в какой-либо кабинет, он упирался, сопротивлялся, говорил: «Нет, я туда не пойду». Впоследствии он сказал, что в отделении в разных углах стояли подслушивающие аппараты и некоторые больные из отделения следили за ним. Его пригласили в процедурный кабинет, и кто-то сказал: «Да он боится, он не пойдет», — тогда он захорохорился: «Кто боится? Я ничего не боюсь», — и пошел. Но тревожность была все время до назначения нейролептиков. — Это был галлюцинаторный статус или острый параноидный статус? — Все-таки галлюцинаторный. — Значит, его бредовые высказывания базировались на галлюцинациях? — Да. — И сколько это продолжалось? — Пока мы не стали ему делать нейролептики. Первую неделю он получал дезинтоксикацию и реланиум, и все оставалось. Потом мы назначили галоперидол с аминазином, и это состояние стало постепенно проходить. — А неврологические расстройства были? — Не было. — А почему Вы назначили дезинтоксикацию, если он перед этим не алкоголизировался? — Не было данных. При поступлении в путевке написано: «Много лет злоупотребляет алкоголем, неоднократно лечился по поводу алкоголизма». — А что было по выпискам? — Чисто алкогольный анамнез, хотя он сказал, что когда лечился у наркологов, они ему говорили: «Тебе не алкоголизм надо лечить, а голову». — А откуда Вы знаете, что он перед поступлением полгода не пил? — Это сведения со слов сестры, которая с ним жила. Сестра отмечает, что страхи у него начали появляться после травмы головы. Были периоды после травмы, когда он боялся выходить на улицу. — Но он говорил, что это было и до травмы? — До травмы сестра этого не замечала.
Т. В. Рыбаков, заведующий наркологическим отделением. Больной раньше лечился в нашем отделении. Все время у него один и тот же статус: как сейчас, так и тогда. Совсем не меняется. Примитивная личность, ничем не интересуется, кроме выпивки.
И. С. Павлов. Толерантность к алкоголю и переносимость нейролептиков всегда перекрещиваются. Когда больной-алкоголик идет на операцию, анестезиологи всегда выясняют его толерантность к алкоголю и рассчитывают дозу наркотика для операции. У него толерантность и к алкоголю, и к нейролептикам большая. Это бывает при некотором типе органических изменений. Здесь мы видим совсем не эндогенного больного. Мы видим больного алкоголизмом, измененного по алкогольному типу, с определенным юмором, с определенной прямолинейностью. Конечно, были эпизоды галлюциноза, были и другие расстройства, но все это на органической почве после черепно-мозговой травмы. Я считаю, что это больной хроническим алкоголизмом с эпизодами алкогольного психоза. Я бы лечил его, как больного хроническим алкоголизмом, а не как эндогенного больного. Сколько лет, а нет эндогенного радикала. Была бы хоть какая-то прогредиентность. Гретеровской формы шизофрении мы не видим. Я чувствую алкогольно-органический радикал. Это простодушно-примитивный тип личности.
