Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗

Теперь я хотел бы обратить внимание на данные ЭЭГ. Там сказано об этом вскользь, но задет висок справа, с тенденцией к пароксизмальности. Вот откуда эти похожие на трансы состояния. Вот эти dèjá vu и jamais vu. Может быть, этим трактовать его особенности аффективных расстройств с органической патопластикой? Ухудшения состояния с тревогой к вечеру — плохой симптом, если мы это видим у молодых пациентов. Органики к вечеру всегда чувствуют себя гораздо хуже, а утром лучше. Исключение составляют только больные с выраженными ликвородинамическими нарушениями. Им тоже утром плохо, они жалуются на головные боли и плохое настроение, но там другая клиническая картина аффективных расстройств. У него они действительно очень напоминает циркулярные расстройства, во всяком случае судя по жалобам. В то же время наличие у него циркулярных расстройств не говорит о том, что это вообще предопределяет всю его эндогенную патологию. Мы знаем, что если имеется предрасположенность к аффективным нарушениям, то алкоголизм с большими дозами алкоголя в сутки, с выраженными абстинентными расстройствами провоцирует их «раскачивание». Ведь алкогольный абстинентный синдром по своей структуре обязательно включает в себя депрессию. Мы видим это очень часто, когда все начинается с циклотимного уровня, а затем, когда человек начинает массивно употреблять алкоголь, у него удлиняется аффективная составляющая абстинентного синдрома. Он выходит из него неравномерно: соматические и неврологические расстройства уходят обычно в первые 2–3 дня, а аффективные затягиваются иногда до недели. Потом мы наблюдаем как бы отрыв депрессии и ее автономное существование уже в периоды алкогольного воздержания. Здесь могло произойти то же самое: аффективные расстройства усилились и углубились на фоне систематического употребления алкоголя.

Таким образом, если подвести итог, я бы считал, что в целом его статус, включая не только его сегодняшнее состояние, можно отнести к психоорганическому. Его психотические расстройства не противоречат экзогенно-органической этиологии. Решающую роль при этом, по-видимому, сыграл алкоголизм. Обострение психоза с выраженной алкогольной патопластикой совпадало с возобновлением пьянства, а изменения личности носят отчетливый алкогольный характер. Прогноз неблагоприятен, поскольку выраженная анозогнозия, отсутствие установки на трезвость, социальная декомпенсация, сниженный интеллект будут способствовать пьянству и сделают малоэффективными терапевтические мероприятия. Рекомендуется подбор психотропных средств с упором на нейролептики пролонгированного действия, с периодическим осторожным добавлением антидепрессантов.

2. Алкогольный или шизофренический галлюциноз?

Вашему вниманию представляется больная К., 1946 года рождения, поступила в нашу больницу 27.03.1997 г. повторно, по направлению НД № 8.

Из анамнеза. Психические заболевания у родственников отрицает. Родилась в Москве, второй из 3 детей. Мать по характеру была тихой, спокойной, доброй, заботливой, умерла в 1984 г., в возрасте 71 года от инсульта. Отец злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения был злобен, скандалил, бил мать, умер в 1985 г. в возрасте 73 лет. В детстве развивалась нормально, перенесла все детские инфекции, тяжело не болела, страхов в детстве не отмечалось. Характеризует себя человеком легко ранимым, обидчивым, но не злопамятным. В школе с 7 лет, училась средне, нравились занятия физкультурой, всегда участвовала во всех школьных соревнованиях. Закончила 8 классов, дальше учиться не захотела, да и не было возможности, так как семья жила материально трудно. Работала продавцом в магазине, сначала учеником, затем младшим продавцом бакалейного отдела, но через 2 года уволилась из-за недостачи. Перешла в другой магазин, где проработала более 2 лет, уволилась из-за конфликта с покупателями и администрацией. Всего проработала в торговле 7 лет. В 23 года, в 1969 г., вышла замуж за своего сверстника. От этого брака имеет сына, который в настоящее время живет с семьей отдельно. После замужества жила в семье мужа, были частые ссоры, считала, что свекровь настраивает против нее мужа, муж ежедневно выпивал. Когда сыну исполнилось 8 месяцев, устроилась на завод, где работала на конвейере по сбору магнитофонов. Два года назад уволилась, так как не платили зарплату. По совету знакомой устроилась на ДЕЗ-станцию, где проработала до июня 1996 г. В июне 1996 г., будучи в отпуске, очень плохо себя чувствовала, почти не ела, лежала, было тяжело вставать из-за резкой слабости. По настоянию сына обратилась к врачу и была стационирована в городскую клиническую больницу № 57, где находилась в течение месяца. В результате обследования обнаружен сахарный диабет. Была выписана с рекомендацией пройти ВТЭК по месту жительства. Установлена III группа инвалидности. С июня 1996 г. не работает. Впервые попробовала спиртное в 16 лет, когда устроилась на работу в магазин. Говорит, что с этого времени выпивала в компании в выходные и праздники не более 100 г водки или крепленого вина. Со слов мужа, который знает больную с 17 лет, всегда любила выпить и в те дни, когда работала в магазине, выпивала в обеденный перерыв. После замужества в 1969 г. стала выпивать чаще, пила с подругой, с мужем после работы, примерно 2–3 раза в неделю полбутылки или бутылку водки в день. Свою алкоголизацию оправдывает тяжелой жизнью: жила в одной комнате с мужем, маленьким ребенком и свекровью. Муж часто выпивал, за что его нередко увольняли с работы. Дома не ладила со свекровью, настроение было неустойчивое, все раздражало. Отмечала, что после употребления алкоголя настроение улучшалось, хотя сын говорит, что больная в состоянии опьянения всегда была злобной, скандалила, упрекала отца, нередко проявляла агрессию. Незадолго до стационирования ошпарила мужа. Отмечает, что года 4 назад стала хуже переносить спиртное, уже не могла выпить столько водки, как прежде, быстрее пьянела, на следующий день чувствовала себя плохо: сильно болела голова, испытывала тошноту, недомогание, но при этом появлялось желание выпить еще. Со слов мужа, просила спиртное на улице, при отказе скандалила, могла ударить. Последние два года стала пить менее крепкие напитки, крепленые настойки. Запои почти по месяцу. Прекращала пить тогда, когда уже просто не в состоянии была выпить. Дома ничего не делает, не готовит, не убирает. Перед первой госпитализацией пила подряд несколько недель и за 4 дня (это август 1996 г.) до стационирования стала слышать голоса жильцов из соседней квартиры, особенно громко в кухне, «так как за стеной кухни располагалась соседняя квартира». Если уходила в комнату, голоса становились тише. Голоса слышались и днем, и ночью, не могла из-за них спать. Голоса комментировали все ее действия, знали все, что происходит у нее в квартире, им были известны все ее мысли. Стоило ей о чем-то подумать, как голоса тут же это повторяли. Голоса угрожали, что сожгут ее, не оставят в покое, все равно изведут. Слышала как женский голос говорил мужскому: «А ты пошамань». Голоса переговаривались между собой, смеялись, оскорбляли ее. Считала, что извести хотят из-за квартиры: ее не станет, а «мужу пристроят какую-нибудь, заставят прописать в квартиру». Когда стала слышать голоса не только в своей квартире, но и на улице, в доме сына, начала ходить в церковь. Говорила о голосах мужу и сыну, считала, что они тоже слышат, но просто не соглашаются. Испытывала чувство страха, тревоги. Выходя на улицу, брала с собой нож. В ПБ № 3 впервые стационирована по путевке дежурного психиатра. При поступлении была правильно ориентирована, напряжена, тревожна, насторожена, охвачена своими переживаниями. Говорила, что слышит голоса соседей, которые стоят под окнами, ругают, оскорбляют ее. При попытке разубедить становилась раздраженной, гневливой. На фоне дезинтоксикационной терапии и инъекций галоперидола уже на 2-й день пребывания в отделении голоса отрицала. Была спокойна, упорядочена, приветлива с медперсоналом, избирательно общалась с больными. Дважды была в домашнем отпуске, возвращалась вовремя, наличие голосов дома отрицала. Была выписана под динамическое наблюдение диспансера с рекомендацией принимать поддерживающую терапию. От антиалкогольной терапии категорически отказалась. Говорила, что все поняла, справится сама и больше пить не будет. После выписки сразу же возобновила алкоголизацию и примерно через 2 нед. на фоне алкоголизации начала вновь слышать голоса комментирующего, оскорбляющего и угрожающего характера. Считала, что соседям известно, что делается в ее семье, в ее квартире, известны ее мысли. Обращалась в отделение милиции с просьбой оградить ее от соседей, так как те угрожают расправой с целью завладеть квартирой. За сутки до повторного поступления в ПБ № 3 в январе 1997 г. слышала, как женский голос говорил мужскому: «Смотри, у нее бели», после чего действительно почувствовала тепло внизу живота, казалось, что что-то течет по ногам. Обратилась к дежурному гинекологу приемного отделения ГБ № 33. Патологии не обнаружено. На следующий день сама обратилась в ПБ № 3 с просьбой о лечении и была по состоянию стационирована. При поступлении правильно ориентирована, тревожна, эмоционально рассказывает о голосах, преследующих ее. При попытке разубедить раздражается, замыкается — «мне никто не верит». На фоне лечения уже на 2-й день голоса исчезли. В отделении была спокойна, ничем не интересовалась, тягу к спиртному отрицала, тяготилась пребыванием в больнице. Говорила, что мужу тяжело одному работать (муж работает дворником). Была осмотрена клинико-экспертной комиссией, поставлен диагноз: «Алкогольный рецидивирующий галлюциноз». Через 1,5 мес. была выписана под динамическое наблюдение диспансера на поддерживающую терапию. Сразу возобновила алкоголизацию, пила ежедневно. Муж, приходя с работы, заставал ее в сильном алкогольном опьянении. Дома ничего не делала. Через неделю после выписки вновь стала говорить мужу о том, что слышит голоса. По настоянию мужа и сына обратилась к наркологу и была стационирована в ПБ № 3.