Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗

Психический статус при поступлении. Осмотрен в палате, так как отказался пройти в кабинет для беседы. Правильно ориентирован во времени, месте и в собственной личности. Возбужден, суетлив, тревожен, на месте не удерживается. Растерян, на вопросы часто отвечает невпопад, заявляет, что не понимает смысла задаваемых вопросов. Утверждает, что в отделении ему по телевизору передают информацию, как действовать и что делать, что некоторые больные следят за ним, что в отделении установлены передатчики и подслушивающие устройства. В первые дни в отделении больной оставался тревожным, подозрительным, в ответ на просьбу врача пройти в кабинет напрягался, тревожно спрашивал, что от него хотят. Через месяц после поступления на фоне активной нейролептической терапии рано утром под воздействием голоса, звучавшего у него внутри головы, нанес себе поверхностные порезы. Позже утверждал, что делал это не по своей воле.

В процессе лечения состояние больного улучшилось. Исчезла тревога, больной стал спокойнее. Упорядочен, в беседе с врачом отрицает многое из того, что было им сказано ранее. По-прежнему утверждает, что видит «Бога», который дает ему полезные советы. Появление его никак не объясняет. Звучание голоса внутри головы последнее время отрицает.

Терапия. Больной последнее время получал галоперидол 15 мг, аминазин 200 мг/сут., 26 августа ему был сделан галоперидола деканоат 100 мг в/м.

Консультация невропатолога. Диагноз: «Энцефалопатия сложного генеза (последствия черепно-мозговой травмы, алкогольная интоксикация)».

Консультация офтальмолога. Глазное дно без патологии.

Заключение психолога. На первый план выступают черты снижения по органическому типу на фоне личностных изменений, характерных для больных алкоголизмом, ригидность, аффективная напряженность, слабость раздражительного аффекта.

ЭЭГ. Изменения электрической активности в стволово-срединных базальных структурах больше справа с тенденцией к пароксизмальности.

Компьютерно-томографическое исследование головного мозга — патологии не обнаружено.

Вопросы врачу-докладчику

• Сколько больной пил непрерывно до первого психоза? — Он выпивает с 14 лет.

• Пожалуйста, скажите более подробно о психологическом обследовании. — Я могу зачитать заключение: «Объем внимания несколько сужен, нарушено его распределение, показатель непосредственного запоминания снижен: 6–8–8–8. Отсроченное воспроизведение заметно ниже нормы: 5 слов из 10. Опосредованное запоминание более продуктивно: 11 слов из 12. Ассоциативный процесс протекает в среднем темпе, без выраженных трудностей. Ассоциации адекватны, в основном стандартны. Особенности графики свидетельствуют в проективном плане о некоторой эмоциональной уплощенности, отгороженности. Сфера мышления характеризуется чертами обстоятельности, ригидности. Категориальный способ обобщения доступен, используется в решениях, однако уровень обобщений заметно снижен. Так, при выполнении методики классификации предметов испытуемый справляется лишь с первым этапом, на обобщения более высокого порядка не способен. Специфических процессуальных нарушений в обследовании не выявляется. Эмоционально-личностная сфера характеризуется изменениями по алкогольному типу в форме личностной ригидности, аффективной напряженности, слабости раздражительного аффекта, экстравертированности. Преобладает тенденция к вытеснению истинных причин конфликта. Свою вину перекладывает на других. Проективная диагностика выявляет характерное для алкоголизирующихся сочетание ригидности, рационализма с элементами субъективизма, сверхчувствительности к критике, недоверчивости, настороженности».

• Когда смотрел психолог? — Психолог смотрел 22 августа, а поступил он 30 июля.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

Ведущий. — Здравствуйте. Здесь все врачи, я консультант этой больницы, мы хотим с Вами побеседовать, чтобы разобраться в диагнозе, наметить дальнейшее лечение. Не возражаете? — Да нет, там все написано. — Да, написано, но живая беседа лучше. Вам сейчас 48 лет, Вы женаты? — Нет. — Вы живете один? — С сестрой. — Сколько времени Вы в этой больнице? — Третий месяц. — Надоело? — Конечно, надоело. — Давно уже надоело? — Давно. — Хотите домой? — Меня сегодня уже выписали. — Скажите, пожалуйста, а почему Вы так долго здесь? — Не знаю, мне же этого не объясняют. — А что лечат? — Голову. — Больна голова? — Больна, наверное, но я не врач. — А как Вы сами думаете? — Не знаю. — Вы помните, как Вас сюда привезли? — Помню. — Точно все помните? — Помню, по-моему. — Как это было? — На машине привезли. — С чего все началось? — Сестра вызвала. — Из-за чего? Что с Вами было? — Что-то говорил, не знаю. — Вы были в плохом состоянии? — Наверное. — Вы хорошо помните тот момент, когда Вас увозили? — Зашли и увезли. — Перед этим Вы спали? — Не спал, несколько ночей плохо спал. — Перед этим пили много? — Выпивал. — Здорово? — Ну выпивал, я не знаю, как у вас здорово, как у нас здорово, разница, наверное, есть. — Конечно, есть, но Вы что считаете здорово? — Ну, нормально. — Одну бутылку в день? — Ну, бутылку в день. — А две? — Ну, и две выпью. — Перед тем как Вы сюда попали, Вы несколько дней крепко пили? — Да. — Потом Вы перестали спать? — Бросил пить, да. — А еще что было? — А я что, помню, что ли! — Вы вообще ничего не помните? — Плохо я помню. — А помните, голоса были? — Помню. — Что они тогда говорили? — Да не помню я, что они говорили. — Совсем? — У меня сейчас еще голова болит, я простыл что ли, черт его знает. — Помните, как голоса говорили и обвиняли Вас? — Помню. — Вы тогда испугались? — Нормальный человек испугается. — Конечно, Вы испугались? — Конечно. — Они угрожали Вам чем-нибудь? — Да нет. — Это был один голос или много? — Не один, их несколько. — Они откуда шли, из какого места? — Со стороны телевизора. — А телевизор был выключен? — Включен. — Вам казалось, что это телевизор разговаривает? — Казалось. — Показалось странным, что по телевизору что-то про Вас знают? К Вам же по имени обращались? — Да. — Они ругали Вас? — Да все там было. — Угрожали? — Не угрожали они мне. — Говорили всякие неприятные вещи? — Да. — Не хвалили Вас? — Нет, конечно. — А упрекали в основном в чем? В том, что Вы выпиваете? — Ну а в чем же еще! Да. — А в то время ничего не видели? — Видел Бога в углу. — Значит, голоса и Бог были одновременно, голоса шли из телевизора, а Бог был в углу? — Да. — Бог был цветной или черно-белый? — Такой непонятный, не черно-белый и не цветной, не знаю. — Некий образ? — Да. — Но у него была борода, глаза, усы? — Да. — Он был такой, как его обычно рисуют? — Да, конечно. — У него было доброе лицо или злое? — Нормальное. — Безразличное? — Вы как-то в сторону, ну, почему безразличное, а зачем ему тогда вообще появляться! — Он Вас укорял? — Да. — В том, что пьете? — Да. — Скажите, пожалуйста, Вы пытались с ним заговорить? — Если я что-то спрашивал, он или «да» кивал, или «нет». — Голоса и Бог были как бы совершенно раздельны? — Да. Молчал, просто кивал. — Вы следовали тому, что говорили голоса? Они Вам что-то приказывали? — Нет. — Они между собой обсуждали Вас? — Что-то говорили, но там неразборчиво было. — После этого Вы попали в больницу? — Да. — Тут тоже Бог появлялся? — Было дело в первые дни. — Он был точно такой же, как дома? — Такой же. — Это было ночью или днем? — Днем, вечером, в любое время, ночью я спал. — А голоса здесь тоже были? — Нет, здесь не было, один Бог. — Вы говорили, что слышали голоса, как будто… — По телевизору, да. — Нет, как будто внутри головы? — А, это внутренний голос здесь был, да. — Вы различаете голоса, которые внутри и которые снаружи? — Конечно. — А как Вы их отличаете? Они звучат по-разному? — По-разному. — Это они звучат, или Вы думаете? — Ну, думаю, они составляются как-то, я не знаю, как это объяснить. — Может быть, как-то озвучивают Ваши мысли? — Не знаю. — А бывает, что Вы одновременно слышите голоса и снаружи, и внутри головы? — Я не помню. — А те голоса, которые звучат внутри головы… — Не голоса, а голос. — Голос? Женский или мужской? — Там не поймешь, но не женский. — У него такое же содержание, что и снаружи? — Снаружи было несколько голосов с телевизора. — Здесь тоже были голоса снаружи? — Были первое время, да. — А Вы не обратили внимания, телевизор был включен тогда или выключен? — Включен. — Из выключенного телевизора голоса не идут? — Не идут. — У голоса, который звучит в голове, содержание другое, чем у тех, которые звучат из телевизора? Те, например, Вас обсуждают, а этот голос… — Подсказывает, что делать, что ли! — Да. Он же ведь здесь даже приказал Вам себя порезать? — Никто мне не приказывал. — Вы правду говорите? Он не приказывал Вам себя порезать? — Нет. — Но Вы же порезались? — Порезался. — С чего это вдруг? — С чего? Сестра не приходила две недели, вообще какое-то угнетенное состояние было. — Скажите, пожалуйста, голоса и Бог совсем пропали? — Да, почти исчезли, но если захочу, то будут. — Вы и голоса можете вызывать? — Нет, голоса, нет, только Бога. — Голоса давно пропали? — Как в больнице. — Бога Вы вызываете часто? — Как когда, в трудную минуту. — Как Вы думаете, а может быть, это и не Бог? — По внешнему обличью. — Мало ли пожилых людей с седой бородой? — У него сзади нимб. — Нимб был цветной, золотой? — Да я не помню. — А сейчас, когда он появляется, он такой же? — Свет обыкновенно шел. — И точно так же Вы задаете вопросы, а он либо отрицает, либо соглашается? — Да. — Вы единственный человек, который это может делать? — А я откуда знаю. — А как Вы думаете? — Не знаю. — Каждый человек может взять и вызвать такой образ Бога? — Не знаю, я могу, а там откуда я знаю. — Вы человек верующий? — Верующий. — Всегда были верующим? — Конечно. И крещеный. — Бог Вам помогает? — Помогает. — Бывало так, что Вы следовали его советам? — Он не советует, он отвечает на вопросы. — Вы задавали вопрос: «Делать мне так?», он говорил: «Делай»… — Он не говорит, он кивает. — Бывало, что Вы следовали его совету и у Вас все было хорошо, а бывало, что нет? — Нет не бывает. Бывало наоборот, когда я не следовал, плохо получалось. — Вы обсуждали это с каким-нибудь священником? — Нет. — А почему? — А зачем? — Интересно же, может быть, священник как-то объяснит это. — А зачем? Появляется и появляется, Бог с ним. — Но ведь это же не заурядное явление, ведь не каждый человек видит Бога? — Ну и что, надо обсуждать обязательно? — Значит, Вам это даже и не интересно, может быть, Вы избранный человек? — Да ну, какой я избранный. — У Вас когда-нибудь было так, что вода льется, а Вы слышите, что не вода льется, а голоса какие-то? — Такого не помню. — Шумит какой-то прибор, или станок работает, а Вы слышите, как будто оттуда разговор идет? — Нет, иногда просто какие-то навязчивые мелодии в голове. — Вы их слышите? — Да, навязчивые мелодии. — Они на фоне шума какого-то бывают? — Да. — А бывает, что Вы лежите и видите на стене узоры какие-то, которые вдруг превращаются в картины? — Да, бывает. — Это обычно с похмелья бывает? — Почему? Когда трезвый. — Перед этим не пили? — Нет, только трезвый. — Когда уже перерыв был? — Да. — У Вас были еще и другие переживания. Вам казалось, что многих людей Вы уже знаете, хотя видели их в первый раз? — Да, да. — Они напоминали Вам каких-то конкретных людей, ваших знакомых? — Нет, не напоминали, а просто вот чувствуешь, что знакомое лицо, где-то я его видел. — А бывало, что обстановка, в которой Вы не были, казалась знакомой? — Было такое. — А бывало наоборот, что Вы куда-то попадали, это была знакомая обстановка, но не могли вспомнить, бывали ли Вы здесь! — Да. Бывало. — Давно это у Вас? — С конца 80-х, 89-й год. — Это постепенно появлялось? Вы это воспринимали как какую-то болезнь? — Нет. — Не помните? — Не помню, по-моему, нет. — А у вас бывало, что Вы трезвый куда-нибудь едете и вдруг оказываетесь совсем в другом месте? — Было, и всегда трезвый. — Когда это было? — И годы назад было, и недавно. — Например, Вы едете в какой-то пункт А, а попадаете совсем в другое место? — Все незнакомое. — Оттуда даже дорогу с трудом находите? — Ну, почему? Дорогу-то всегда можно найти. — Но спрашиваете и удивляетесь, как Вы здесь оказались? — Про себя удивляюсь, чтобы люди чего не подумали. — Скажите, а бывало так, что Вы едете куда-то, и вдруг то время, которое Вы ехали, куда-то исчезает? Как будто Вы только поехали и очнулись совершенно в другом месте? — Бывало — провал. — У Вас бывали периоды, когда на душе становилось тоскливо? — Да. — С какого возраста так было? — У меня и в детстве так было, угнетенное состояние. — Вы помните возраст, когда у Вас стали появляться такие угнетенные периоды? — Трудно сказать. — Когда Вы уже были взрослым человеком, эти периоды подавленного настроения были тяжелыми? — Подавленное состояние! — Может быть просто на душе слегка грустно, а бывает такое состояние. — И так, и так было. — В какое время года эти состояния чаще? — Зимой. — Не любите зиму? — Осенью вот, особенно осенью. — Осенью особенно плохо? — Да. — Может быть мрачно на душе и неделю, и месяц? — Да. — И два месяца? — Да нет, два месяца, нет. — В какое время дня вам хуже, с утра или к вечеру? — К вечеру. — К вечеру хуже? — Да. — Вы в это время какой бываете, тревожный или заторможенный? — Я не знаю, что Вы подразумеваете. — Тревожный это когда у человека тревожно на душе, кажется, что вот что-то случится. — Ну, по-разному. — А бывало так, что у Вас все нормально, но такое ощущение, что что-то должно произойти? — Бывало. — А такое состояние, что двигаться не хочется? — Бывало. — И прямо тоска в груди? — Чуть слезы не наворачиваются. — Было такое чувство, будто в груди какой-то предмет лежит, так тяжело, как кол забили? — Бывало. — И в этот период Вы по несколько дней мало ели? — Бывало. — Были мысли о том, что лучше уйти из жизни? — Были. — Пробовали что-нибудь сделать? — Только задумывал. — А что Вам мешало? Не хватало духа? — Да нет, почему духа, на такое дело духа хватит. — Хватит? — Конечно, просто останавливало то, что люди не поймут. — Близкие? — Конечно, или не так поймут, как хочется. — А как Вы спали в периоды подавленного настроения? — Плохо. — Бессонница была? — Ну, ворочаюсь всю ночь. — Но все-таки Вы ходили тогда на работу? — Да. — А если выпивали, легче становилось? — Конечно. — Уходила тоска? — Конечно, сразу легко. — Из-за этого и выпивали? — Да, можно сказать и так. — А бывало, что у Вас угнетенное состояние вдруг сменялось подъемом, оживлением? — Бывало с утра. — С утра? — Да, вставал и как прилив сил. — И все кипит, и настроение приподнятое? — Да, да. — Сколько времени могло быть такое приподнятое настроение? — Может, день, а может, до работы доедешь и все, по-разному. — Если сравнивать по продолжительности подавленное настроение и подъемы, чего больше? — Подавленное больше. — Подъемы настроения были очень короткими, несколько часов и все? — Да, а вечером почти всегда опять угнетенное. — Но были и периоды, когда было ровное настроение? — Были. — То есть, осенью и зимой — подавленное настроение, а летом и весной — хорошее? — Да. — Каждый год так? — Каждый год, конечно. — Бывали годы, когда этого не было? — Женатый когда был. — Вы связываете это с тем, что Вы одинокий? — Да нет, почему. — Вы рассказывали доктору, что были состояния, когда на Вас нападал страх, казалось, что преследуют? — Было. — Это когда было примерно? — Не помню, не могу сказать. — Несколько лет назад? — Да, наверное. — Страшно было из дома выходить? — И из дома, и дома находиться. — Думали, что преследователи где-то рядом? — Ну, если заходил даже в квартиру, сначала дверь не закрывал, проходил квартиру, заглядывал везде и закрывал. — Было так, что Вы умывались и казалось, что за Вашей спиной кто-то стоит? — Бывало. — Было страшно умыться? — Ну, почему страшно умыться! — Умывались, но как бы брали себя в руки, да? — Да. — Вы тогда предполагали, что это за люди такие? — Я даже не задумывался над этим. — Вы видели их на улице? Например, что вот этот человек к Вам имеет плохие намерения? — Бывало. — Вооружались? — Вооружался. — Чем? Ножом? — Нож, конечно. — А бывало такое ощущение, что прямо преследуют, бегут за Вами, едут, следят? — Да, было. — Это были длительные периоды? — Неделю, может, месяц. — Вы в милицию никогда не обращались? — Никогда. — Почему? — Ну, надо мне. — Скажите, пожалуйста, эти опасения, о которых мы сейчас говорили, Вас угнетали всегда? Столько, сколько себя помните? — Нет, у маленького такого не было. — А с двадцати лет? — Бывало. — Вам сейчас 48, значит, это уже больше четверти века продолжается? — Да. — То появляется, то исчезает? — Угу. — И Вы вот так спокойно жили? — Где же спокойно! — Скажите, пожалуйста, может быть, Вы и пили из-за этого? — В значительной степени, забыться чтобы. — А когда начинали пить, уже не могли остановиться? — Нет, всегда останавливался сам. — Но у Вас же были запои? — Всегда сам останавливался: бросаю пить и все. — Но бросаете-то Вы не в первый день, не после первой выпивки, а когда уже пройдет несколько дней? — Да, два — три дня. — А сколько дней ежедневного употребления алкоголя Вы выдерживали? — Смотря сколько употреблять… — Сколько Вы могли выпить? Литр могли? — Конечно. — И два могли? — С закуской мог. — За день? — Конечно, за целый день, что же там пить. — Подождите, два литра это четыре бутылки водки. — Ну и что. — И три литра могли выпить? — Три литра не пробовал ни разу, а два пробовал. — Бывали периоды, что два литра были каждый день? — Бывали. — В среднем Вы пили полторы-две бутылки за день? — Да, примерно так. — Когда Вы пили постоянно, как было с аппетитом? — Когда похмелишься, и поешь. — А максимальное количество дней, которое Вы могли пить подряд? — Неделю. — Больше недели не выдерживали? — Да, завязывал. — Трудно было выходить из запоя? — Не очень. — Сколько надо было дней, два — три? — Да. — Трясло тогда? — Это нервы. Если не нервничаешь, то нормально. — А перерывы какие были между запоями? — Разные. — Вы ведь несколько раз проходили лечение? — Да. — Что Вы ждали от этого лечения? — Чтобы нервы успокоить. — Значит, Вы лечились от нервов, а не от алкоголя? — От нервов я просил. — Вы говорили: «Лечите мне нервы, и я не буду пить»? — Конечно. — Но тем не менее Вы лечились всегда… — Не я лечился. А меня лечили. — Так это было против Вашей воли? — Нет, сам приходил. — Сами приходили? — Да, но лечили-то так, как им заблаговолится. — Но Вы приходили в алкогольное отделение, а нервы все же лечат не в алкогольной больнице? — Не в алкогольной. Но все же они похожей профессии. Психиатры. — Когда Вы не пили, у Вас продолжались колебания настроения? — Да. — На страхе держались? — Нет. — А самостоятельно Вы не могли надолго бросить? — Опять же где-нибудь понервничаешь и… — Как Вы считаете, у Вас есть алкогольное заболевание? — Зависимости нет. — То есть у Вас нет алкоголизма? — Это Вы сейчас на слове меня ловите. — Почему, если у Вас нет зависимости, нет и алкоголизма. Хотите пьете, хотите не пьете. — Можно и так сказать. — А запои? — Не про запои мы говорим. Просто в гости пошел или куда еще, можно выпить нормально. — А запои это что? — Это когда перепсихуешь. Запои — это я просто, чтобы успокоиться. — Ничего себе «успокоиться». — Значит, зависимость, да. — Литр водки в день — это разве «успокоиться»? — Ну, конечно, успокоиться. — А потом дрожите два-три дня? — Да. — Нет, это зависимость. — Я понимаю, что зависимость, но я же могу и нормально. Больше у меня не будет запоев. — А Вы не думаете, что голоса, которые Вы слышали, изображение Бога, которое Вы видели — психическое расстройство в связи с пьянством? — Не задумывался над этим, мне здесь сказали. Вполне возможно. — Вы допускаете мысль, что все это возникло оттого, что Вы свой мозг отравляете спиртным? — Может быть… Столько выпивать — лошадь сшибешь. — В больнице Вам помогли? — Помогли. — Нервы подлечили? — Конечно, я спокоен, как дохлая лошадь, совершено. — Значит пить не будете? Или сейчас выйдете из больницы и отметите выход? — Ну, зачем, я и здесь имел возможность выпить. Попросил бы, мне бы принесли. — Ну, в больнице нехорошо. — Да, нехорошо, ну я и не пил. Вот врач сидит, спросите. — Значит, Вы не будете отмечать выход из больницы банкетом? — Нет, а что его отмечать, праздник какой, завтра на работу идти. — Вы кем сейчас работаете? — Сейчас в РЭУ устроился дворником. Никуда не берут, возраст. — Сколько участков у Вас? — Два. — Но Вы ведь там уже работали? — Нет. — Только сейчас устроились? — Да, я сейчас приду в себя и в другое место устроюсь. Что я там буду работать! — А кем Вы хотите устроиться? — Подыщу что-нибудь. — Какая у Вас специальность? — Специальностей много, я долго работал на «Вулкане». — Кем? — Да всем, какие там есть специальности, я умею. И вальцовщиком, и прессовщиком, и чего только нет. — Вы умеете работать на этих станках? — Да, только там вредно. — Может, Вам туда не стоит? — А я туда и не собираюсь. — Вам дворником неплохо работать. На свежем воздухе. — Да, а деньги-то платят! — Дворникам сейчас неплохо платят. — Ну сколько там! — Не знаю. — В переводе на старые это сто рублей. Что это за деньги? Миллион, что это за деньги? Я уйду. Мне предлагали, просто я был ослаблен. Восстановлюсь немножко, за меня слово скажут, и я уйду. — Сейчас отношения с больными у Вас нормальные? — Нормальные.