Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
Врач-докладчик. В данном случае можно говорить о дифференциальном диагнозе или о сочетании эпилепсии и шизофрении. В пользу шизофрении говорят признаки искаженного дизонтогенеза в раннем возрасте, опережающее интеллектуальное развитие, черты аутичности, страхи, фантазирования, состояния экстаза, элементы психэстетической пропорции, расстройства поведения в подростковом возрасте, глобальный интерес к философии и философской литературе. Аффективные колебания смешанного характера с витальной тоской в сочетании с двигательным возбуждением, не сопровождавшиеся идиаторной заторможенностью. В настоящее время можно отметить определенные черты психического инфантилизма и элементы регрессивной синтонности, а также черты психэстетической пропорции. Она к собакам привязана значительно больше, чем к матери.
В пользу же эпилепсии свидетельствуют указания в анамнезе на перинатальные и постнатальные нарушения, отчетливые признаки органического поражения в раннем детстве. Отставание в развитии моторики. Нарушения половой идентификации, садомазохистские расстройства. В дошкольном возрасте возникли расстройства по типу эпилептических эквивалентов, таким же образом можно оценивать и состояния экстаза. Аффективные колебания часто окрашены дисфорическим оттенком, на их фоне вспышки агрессивности, которые напоминают психоэпилептические эквиваленты по Озерецковскому. В дальнейшем при введении больших доз нейролептиков также возникают пароксизмальные расстройства и, наконец, большой эпилептический припадок, который наблюдал лечащий врач. Состояние значительно улучшилось на фоне лечения фенобарбиталом. Таким образом, мы все-таки останавливаемся на диагнозе эпилепсии.
ОБСУЖДЕНИЕ
А. А. Глухарева. Мне кажется, что это больная с врожденной эпилепсией. Больна она с раннего детства, у нее и наследственность патологическая. С детства страхи, бредоподобные фантазии, состояния экстаза. Многое можно уложить в эпилептические эквиваленты. В пубертате начинаются аффективные расстройства. Бесконечный ряд аффективных расстройств то с витальной, то с дисфорической окраской, то, как она говорит, атипичные смешанные аффективные переживания. Но здесь нет характерных для чисто аффективной патологии четких фаз, нет начала и конца. У нее все смешано: сегодня — витальная депрессия, через два дня — дисфория. И все это течет с подросткового возраста, а в двадцать лет наступает декомпенсация, и у нее развиваются отчетливые дисфорические состояния. Я думаю, как правило, они в рамках эпилептических эквивалентов. В статусе больной обнаруживаются резко выраженные эпилептические особенности личности. Это обстоятельность, торпидность и вместе с тем истериоформность и очень высокий интеллект. Немногие из нас могут потягаться в беседе с ней в знаниях. Если проводить дифференциальный диагноз с шизофренией, то обращает внимание, что практически нет шизофренических особенностей мышления, несмотря на то, что она больна с детства. Ее сексуальность также укладывается в эпилептические особенности личности. Я думаю, что это эпилептическая болезнь.
М. Е. Бурно. Мне несколько раз приходилось помогать таким пациентам психиатрически и психотерапевтически. Думаю, что это и есть из клинической классической психиатрии та самая аффект-эпилепсия Братуа, которой страдал Лев Толстой, что клинически обосновывали и Сегалин, и Евлахов. Это конституционально генетически-обусловленное заболевание. Формируется особенный сложный эпилептический характер, и мы видим, как из детства это происходило постепенно. Характерны эти «крутилки» и «вертелки», когда она уже в 3 года «крутилась» и «вертелась». Но основное, конечно, в этой форме эпилепсии — сложные аффективные расстройства. Эти сложные аффективные расстройства, о которых она так чудесно рассказывала, конечно, не по-шизофренически, а по-эпилептически рассказывала. И напряжена она по-эпилептически, нет шизофренической милоты, разлаженности, беспомощности. Эти аффективные расстройства сказываются прежде всего в ее дисфорических состояниях, в которых на первом месте злоба. Ганнушкин писал о трехмерности дисфории: на первом месте злоба, гнев, но обязательно есть и страх, и тоска. Они здесь как бы просачиваются сквозь эту злобу. Прежде всего злоба, о которой она рассказывает очень сочно: родителей стала бить. Злоба и мешает, прежде всего, ей жить. Эти дисфорические пароксизмы, дисфорические эквиваленты, от которых она и хотела бы прежде всего избавиться. Она и сама чувствует, что она Бог знает что натворит, если ее не упрячут в этот период в больницу. И она разумно говорит, что хватит с нее там и 10 дней, чтобы избавиться от дисфории и чтобы не накатила больничная тоска. Это уже другое эпилептическое расстройство — эта особая смешанная тоска, почему ее и дифференцируют с шизоаффективным расстройством. Тут больших судорожных припадков может и не быть, а эквиваленты, в основном, аффективные, вегетативные, и нет даже через много лет эпилептического слабоумия. И еще: припадки, эквиваленты часто провоцируются душевными волнениями. Есть содержательная клиническая книга психиатра Евлахова об эпилепсии Льва Толстого. Очень много похожего, до подробностей. И можно это перечислять и разбирать. Эти навязчивости, о которых здесь говорили, весьма свойственны таким больным. Хочется вернуться к дисфорическим расстройствам, к этой ужасной злой раздражительности, которая подробно описана современниками, родственниками Льва Толстого. Совсем молодой Лев Толстой, когда Некрасов как редактор «Современника» напечатал его повесть «Детство» и было правило, что за первую публикацию автор гонорар не получает, какой он устроил Некрасову скандал, как зло ругался в письме за небольшие поправления и за то, что не заплатили. Вообще, эти дисфории Льва Толстого известны. Разнообразные навязчивости, которые говорят здесь об эпилептической ригидности, инертности, навязчивости самого разного содержания, похожие на навязчивости ананкаста, навязчивости психастеника. И что характерно, вместе с лютой авторитарностью, злобностью — тяжелые психастеноподобные переживания. Это очень характерно для больных аффект-эпилепсией. Этих людей в юности даже часто считают психастениками. Есть такие работы о Достоевском. Лев Толстой, если почитать его юношеский дневник, то это такие сложные подробные психастенические переживания, хотя на самом деле, конечно, психастеноподобные. Слишком сильно «переперчено» по сравнению с психастениками. Это мучительный анализ каждого часа своего дня, «что я сделал хорошего, и что я сделал плохого», и ужасные ругательства в свою сторону, и жестокое унижение своей личности в дневнике. В то же время попросить прощения, как рассказывает больная, это для них проблема, это очень тяжело. Вот такое взаимное растворение жестокого, авторитарного и психастеноподобного, срастание авторитарно-дисфорического и мучительно-психастеноподобного. Она же сама говорит, что безумно терзалась комплексом неполноценности. Роднит ее с Толстым и ярость в отношении национализма. Толстой тоже не мог этого понять и не мог терпеть, и приходил в ярость, когда ему об этом рассказывали.
Здесь нередко бывают и половые извращения. Я не помню, чтобы в таких случаях описывался гомосексуализм, но зоофилические, мазохистические и садистические переживания — это встречалось. Она крепкого, мускулистого, атлетоидного телосложения — для женщины. Чувствуется ее авторитарность, и не переносит она авторитарности мужчин. Это примечательно и психологически понятно.
Что можно было бы рекомендовать? Как мыслитель, как творческий человек, как человек несомненно одаренный она, конечно, изучает свою болезнь. И я бы посоветовал ей изучить свою болезнь еще подробнее и изучить жизнь Льва Толстого, переживания их очень похожи. Для чего? Для того чтобы понять и прочувствовать, что все это неразрывно: ее болезнь и ее творческая работа, в которой она на высоте. Что нужно принять эту болезнь как судьбу, что это есть «крест» человека с такой формой творчества, как у нее, с такими ее творческими серьезными успехами. Так, невозможно разорвать болезнь и творчество Льва Толстого и Достоевского, здесь человек платит одним за другое. Так же и в ее случае это произошло. И, думается, что это может помочь. Помочь ей психотерапевтически принять себя такой, какая она есть, и поблагодарить свою болезнь за свое творчество. И второй момент, я бы просил врачей того отделения, в которое она попадет в следующий раз, выписать ее тогда, когда она сама скажет, до наступления больничной депрессии. И применить всевозможные препараты для того, как она сама говорит и хочет, чтобы она заснула, чтобы она несколько дней проспала, чтобы прошла эта дикая злоба, которую она сама боится.
