Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗

Безусловный интерес представляют особенности половой идентификации, а затем и сексуальной ориентации пациентки. С раннего детства обнаруживаются расстройства половой идентичности (F64.2 по МКБ-10): выбор друзей противоположного пола, интерес к спорту, дракам, нежелание играть в куклы, «дочки-матери», частичный кроссдрессинг. В дальнейшем больная отказывается от преувеличенной настойчивости в мужских видах деятельности и одежде, однако на базе нарушения половой идентичности формируется «ядерный» гомосексуализм в его эго-синтоническом варианте. Возникновение сексуальных отклонений с раннего детства служит косвенным доказательством раннего начала эпилепсии. На взаимосвязь сексуальных расстройств, в том числе и сексуальных ориентаций, с височной эпилепсией указывали многие исследователи (Бухановский А. О., 1996; Money J., 1990).

Большинство психопатологических феноменов обусловлено патологическим ответом всего мозга, однако в случае височной эпилепсии возможна топическая диагностика не только по локализации пораженной доли мозга, но и по локализации избирательных нарушений в полушариях мозга. Такие психопатологические феномены, как состояния «уже виденного» и «никогда не виденного», зрительные иллюзорные феномены перед сном, онейроидноподобные переживания, аффективно-дисфорические состояния, ритмичность и повторяемость возникают при поражении правого полушария. Психомоторные припадки по ночам и сумеречные состояния по типу трансов характерны для патологии левого полушария. Не возникает сомнения, что при эпилептической болезни страдают оба полушария, но характер основных проявлений болезни указывает на ведущую роль правого полушария. Косвенным доказательством этого являются нарушения сексуальной идентификации и ориентации, так как они чаще возникают у левшей или при поражении правого полушария у правшей (Ткаченко А. А., 1999).

Настоящий клинический случай является прекрасным примером значимости для постановки правильного диагноза феноменологического и клинико-психопатологического методов исследования. Именно клиника, а не инструментальные методы лечения (в нашем случае — неспецифическая картина ЭЭГ) является первой и основной вехой диагностики, несмотря на кажущуюся субъективность переживаний и оценки исследователем. Мы повторим широко известное высказывание А. А. Ухтомского о том, что так называемые субъективные показания столь же объективны, как и всякие другие, но только для того, кто умеет их расшифровывать.

9. Редкий случай эпилепсии

Вашему вниманию представляется больная М., 1963 года рождения, наблюдается амбулаторно.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Единственный ребенок в семье. На момент рождения отцу 46 лет, матери — 35. В середине 1950-х гг. родители работали с радиоактивными материалами, были облучены, отец перенес клиническую форму лучевой болезни. Мать по характеру спокойная, общительная, мягкая; отец — с тяжелым характером, вспыльчивый, придирчивый, «психопат», доктор наук, заведующий лабораторией, умер в 1989 г. от ишемической болезни сердца. Беременность протекала без патологии, роды в срок, но сопровождались асфиксией околоплодными водами, девочка закричала после реанимационных мероприятий. До 1 года была очень плаксивой, плохо спала, плакала по ночам. Наблюдалось выраженное сходящееся косоглазие. Заговорила в 9 месяцев, с 1 года фразовая речь. Навыки опрятности сформировались в срок. Была малоподвижной, очень неловкой, плохо развивалась тонкая моторика (до 5 лет не могла самостоятельно завязать шнурки). Была очень привязана к матери, не отпускала ее на работу, расставшись с ней плакала, чувствовала тоску, боль и сжатие в груди, «ком» в горле, засыпала только с ночной рубашкой матери в руках. С раннего детства наблюдались стереотипные движения (бегала по кругу, трясла руками и головой).

В детском саду с 3 лет. По словам больной, так и не смогла к нему привыкнуть. Тяжело переживала разлуку с матерью, плакала. Контакта с детьми и преподавателями не было, играть с другими детьми не любила, предпочитала играть отдельно, воображала фантастические истории с собой в главной роли. В саду ее постоянно дразнили, били, так как она была неловкой, одевалась медленнее всех, не могла дать сдачи. Больная вспоминает, как однажды ее окружили старшие дети, дразнили и плевали в нее за то, что она не могла завязать шнурки. Незадолго до этого мать рассказывала ей про микробы, и девочка часто воображала их как некий фантастический мир. Была очень напугана тем, что на нее попадут чужие микробы и она заболеет, несколько дней постоянно думала об этом. Окружающие дети казались ей «полуживотными», не могла непосредственно реагировать на их поступки, постоянно обдумывала, как она должна поступить в ответ на что-либо. Предпочитала общество взрослых.

Приблизительно с 3 лет возникли различные страхи, которые больная впоследствии разбила на несколько групп:

1. Голова кружится — приступы резкого беспредметного страха продолжительностью около 30 мин. Сопровождались сердцебиением, ощущением надвигающейся смерти, при этом в голове навязчиво «вертелись» различные качающиеся предметы: маятник, качели, кукла-неваляшка и т. п. Больная называла их «крутилки-вертелки», видела их образы «умственным взором». Состояние сопровождалось ощущением потери устойчивости, твердости окружающего мира, однако понимала, что «непорядок во мне». Такие приступы возникали до подросткового возраста, в дальнейшем они возобновились на фоне приема нейролептиков и после большого умственного напряжения или вида мелькающих предметов (вагоны проезжающего поезда и т. п.).

2. Приблизительно с 5 до 10 лет возникали ночные страхи: в темноте в окружающих предметах видела что-то угрожающее (принимала висящую одежду за живое существо и т. п.). Боялась спать одна, спала с родителями.

3. Приблизительно с 7 лет возник страх перед «овидем»: боялась, что вдруг сейчас она увидит существо, похожее одновременно на обезьяну и медведя, с огромным количеством глаз. Опасалась, что увидев его, сойдет с ума.

С раннего детства отмечались вспышки ярости, желание причинить боль родителям. Так, на даче во время таких вспышек убегала из дома, пряталась, слышала, как ее ищут, и долго не выходила — «пусть помучаются». Была очень раздражительной, болезненно реагировала на любое замечание.

С 3 лет и до настоящего возраста считает себя мужчиной в женском теле, в фантазиях всегда была мальчиком, не любила девичьи игры и занятия, в куклы играла редко, воображала себя при этом отцом, предпочитала играть в солдатики, отказывалась одевать женскую одежду, заниматься домашними делами, всем своим поведением «старалась доказать, что она мужчина».

Приблизительно с 5 лет стала задумываться о смысле жизни. По словам больной, самостоятельно пришла к идее Бога. С этого же возраста были особые кратковременные состояния «озарения», «экстаза», «глубокие мгновения», во время которых она проникала в тайны «мира, жизни, всего сущего», по выходе из состояния хорошо помнила их содержание. Подобные приступы случались редко (несколько раз в год) и почти исчезли к подростковому возрасту, во взрослом возрасте были только 2 раза.

С раннего детства плохо переносила жару и духоту: чувствовала головокружение, дурноту.

Читать и писать научилась при помощи родителей в 6 лет. В школе с 7 лет, училась очень хорошо. Нравились практически все предметы, особенно увлекалась литературой, историей, биологией, географией. Плохо давались черчение, рисование, отказывалась заниматься домоводством, так как считала, что подобное «женское» занятие унижает ее. В 7-м классе на домоводстве специально сунула ножницы в розетку, чтобы ее выгнали с занятий. Иногда пыталась копировать поведение мальчиков, но чувствовала, что получается нелепо, переживала, что одноклассники презирают ее и смеются над ней. Отношения с преподавателями были хорошими, но отношения со сверстниками не складывались. В классе она оставалась чужой, «белой вороной», ее дразнили, били. По-прежнему предпочитала общаться со взрослыми.