Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
Психический статус. При поступлении ориентирована в месте, времени и собственной личности верно. Общается без принуждения, охотно рассказывает о тех состояниях, которые переживала, дает подробные анамнестические сведения, каждый раз сообщает все новые и новые подробности о перенесенных состояниях. В отделении адаптировалась быстро, общается с наиболее сохранными больными, пытается помогать медицинскому персоналу, чистоплотна, аккуратна, пребыванием в отделении не тяготится. За время пребывания в отделении дважды отмечались состояния, когда больная выглядела задумчиво, отрешенно, впоследствии рассказывала, что, разговаривая с соседями по палате, утеряла нить разговора, слышала голоса собеседников, но не разбирала их содержания. Внезапно «как бы очутилась сидящей на скале, свесив ноги с обрыва, видела море, слышала плеск воды, ощущала дуновение ветра», обстановку воспринимала как реальную. В другой раз, вспоминая о своих друзьях, внезапно увидела, что стены палаты меняются, становятся каменными, исчезли кровати, в центре появились двое ее друзей, которые ссорились друг с другом, также пришла в себя после оклика. Наряду с этим неоднократно наблюдались вспышки немотивированной ярости, агрессивности, когда дралась с другими пациентами. Один из приступов описывает так: почувствовала нарастающее раздражение, казалось, что может кого-то убить, уединилась в полумраке за шкафом (со слов больной, чтобы не причинить никому зла). Чувствовала, как меняется ее тело, «за спиной выросли крылья, как у птеродактиля или летучей мыши, вместо ног появились лапы, как у птицы», испытывала ощущение полета, видела Дракулу, его помощников, с которых капала кровь, гниль, ощущала резкий запах, нестерпимо болела голова, отмечалась двойственная ориентировка (и в больнице, и в мире своих переживаний), испытывала нарастающее чувство ярости, желание убить. Внешне выглядела отрешенно, помнит, как ее звали по имени, понимает, что это была ее соседка по палате. Состояние длилось около 2 часов, окончилось внезапно, затем появилась резкая головная боль, раздражительность, вялость, разбитость. В период другого приступа испытывала ощущение полета, видела под собой землю, над которой пролетала, затем оказалась в тоннеле. Себя ощущала как существо среднее между волком и человеком, долго бегала по лабиринту, в конце тоннеля была пещера с многочисленными бокалами с кровью, чан с кровью в центре пещеры, испытывала желание ее выпить, но отказалась и убежала оттуда. Очнулась внезапно, испытывала резкую головную боль. Во время бесед с лечащим врачом подробно рассказывает о прежних обидах, называет имена обидчиков, рисует картины жестокой мести, в этот момент лицо пациентки выражает ненависть. В отделении, если кто-то из больных задевает ее, реагирует импульсивно — оскорбляет, нецензурно бранится, часто дерется. Ведет дневник, где очень подробно описывает все происходящее с ней за день, рисует довольно детально свои сновидения. Интеллект преморбидно невысокий, кругозор узок, запас знаний мал. В беседе выявляются структурные нарушения мышления в виде детализации, вязкости, обстоятельности, трудности переключения. Мышление ригидное, тугоподвижное. Критика к болезни формальная, понимает, что видения — следствие болезни, в то же время убеждена, что Дракула существует, выглядит именно так, как она его видит, может оказывать влияние на людей, особенно в полнолуние.
Соматический статус. Больная правильного телосложения. Оволосение лобка по смешанному типу. На внутренней поверхности левого предплечья множественные поверхностные шрамы. В остальном — по органам и системам — без явной патологии.
Неврологический статус. Зрачки округлой формы, равномерные, реакция на свет живая. Сухожильные рефлексы вызываются равномерно со всех сторон, имеются признаки гиперрефлексии. Менингеальных симптомов и патологических рефлексов нет.
Консультация невропатолога: рассеянная микроневрологическая симптоматика резидуально-органического генеза.
Данные ЭЭГ. Типичные эпикомплексы не зарегистрированы. Межполушарная асимметрия и очаговые изменения не выявлены. Картина ЭЭГ носит функциональный характер имеющихся изменений.
Данные КТ. Срединные структуры не смещены, очагов патологической плотности не выявлено, желудочки симметричны, несколько расширены. Расширены субарахноидальные пространства в лобных и височно-теменных областях.
Данные экспериментально-психологического исследования. Больная в контакт вступает активно, держится естественно, ответы на вопросы дает односложные. Богатая жестикуляция. Мимика маловыразительна. Эмоциональные реакции в ходе исследования отличаются адекватностью и соответствием месту и темам беседы. Лексикон беден. Круг интересов низок (хобби — спорт), конкретных желаний и целей нет, будущее представляется безразличным, неизвестным.
При исследовании мышления на первый план выступает актуализация латентных признаков, наличие инертности психических процессов. Способность к классификации, анализу понятий и анализу отношений сильно затруднена, это подтверждается методиками: «Исключение понятий», «Образование аналогов», «Предметная классификация», «Логическая последовательность событий». Предметная классификация выполнена тщательно, со сверхупорядоченным взаиморасположением карточек на столе. Понятия даны неверно, объединение предметов происходило по «слабому признаку», характерна чрезмерная обобщенность. Больная испытывала значительные трудности в воссоздании логической цепи с изображением времен года. Методом проб и ошибок она установила, что изображены времена года, но выстроить логическую последовательность не смогла в связи с низкой способностью к классификации и анализу отношений, неспособностью выделить основные признаки (весна, осень, лето, зима). На указанную ошибку не отреагировала, что говорит о некритичности. Не смогла связно пересказать прочитанное и прослушанное: «Я пересказать не могу. Я слышала четко каждое слово, но была уже в представлениях, и если бы Вы не перестали читать, то бы могла войти в это состояние». В начале эксперимента состояние характеризовалось высокой работоспособностью, но уже в середине исследования показатели произвольного внимания снизились, а в конце работы наступило истощение (ригидность внимания). Кратковременная зрительная и слуховая память развиты недостаточно, образная и словесно-логическая — хорошо. По данным исследования теста Кэттэла (16F), выявляются низкий интеллект (2), конкретность и ригидность мышления, эмоциональная дезорганизация, а также низкая толерантность по отношению к фрустрации, подверженность чувствам, непостоянство интересов, склонность к лабильности настроения, высокая раздражительность, утомляемость, смелость, активность, страсть к риску, доминантность. Кроме того, хорошо развито воображение, ориентированное на внутренний мир, можно предположить высокий творческий потенциал. Максимальное число набрала акцентуация шизоидного типа (16); высокие цифры в порядке убывания отмечаются также по следующим акцентуациям: параноидная (15), эпилептоидная (14), циклоидная (13). В пиктограммах — сверхупорядоченная композиция (крайне мелкие рисунки, «краевое расположение», стабильность размеров рисунков), равномерно слабый нажим линий (за исключением слов: разлука, подвиг, вражда). В двух рисунках встречается «органический графический симптомокомплекс». Отсутствуют геометрические и грамматические символы, имеется некоторое выхолащивание символов, выражены «шоковые» реакции (смех, ухмылка, вздохи). Испытуемая часто переспрашивает, ссылается на неумение, снижение памяти, непонимание, ищет совета и поддержки экспериментатора. Низкая продуктивность запоминания указывает на органический патопсихологический синдром. Проективный тест Люшера выявляет наличие неудовлетворенной потребности и компенсации, раскрывает существенный внутренний конфликт. Схожесть между 1-м и 2-м выбором указывает на жесткость и определенную эмоциональную негибкость. В настоящее время легко подвергается воздействию среды и эмоционально значимого окружения. Ищет отношения взаимопонимания и занятия, в которых такие отношения могли бы развиваться. Хочет, чтобы ей вернули все то, что она упустила в жизни. Для этого чрезмерно активна и в этом видит способ преодолеть все то, что ей мешает. Требует, чтобы окружающие признавали в ней незаурядную личность. Хочет быть в центре внимания и отказывается играть безразличную или незначительную роль.
