Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗

Ведущий. Мы сегодня столкнулись с патологией, которая нам плохо известна. В течение многих лет в Советском Союзе почти не было сифилиса и, соответственно, нейросифилиса. Хочу высказать благодарность доктору-сифилидологу Алексею Васильевичу за то, что он нам рассказал о таких вещах, которые мы не можем себе даже представить. Это другая специальность. Мы просто не видим таких больных. По формальным признакам этот больной относится к больным прогрессивным параличом (ПП). Ведь это органическое слабоумие. Эйфорическая форма экзогенно-органического синдрома со снижением интеллекта. Если бы мы не знали этиологию, то сказали бы, что у больного был инсульт. В статусе у него остаточные явления мозговой катастрофы. У него не только рука, а вся сторона была поражена: и рука, и нога. Сейчас у него сохраняется некоторая мышечная слабость в правой руке. Правая рука слабее левой при том, что он правша. Смазанность речи при том, что язык у него не отклоняется. Смазанность речи как раз характерна для нейросифилиса. Он эйфоричен, благодушен, абсолютно некритичен. Длительность заболевания у больного может соответствовать ПП: он ведь мог заразиться более 10 лет назад, о чем он сам сказал. Я согласен с Марком Евгеньевичем в том, что это и есть разрушение ядра личности. Когда мы смотрим больных с разными психозами, в том числе с эндогенными, которые выходят в ремиссию, на что мы сразу обращаем внимание? На критичность больного, спаян психоз с его личностью или нет. Например, мы видим его некоторую спаянность, когда больной формально говорит: «Да, я болел», а когда начинаешь подробно его расспрашивать, то выясняется, что критики к этому психозу у него нет, и мы уже констатируем изменение личности. Это бывает не только при эндогенном психозе, но и при экзогенно-органических психозах. Тут это стоит на первом месте. Он вообще некритичен. Его абсолютно все устраивает. Сидит с улыбочкой, без дистанции, шутит. У него нет никакого сомнения, что будет работать. Его только третья группа немножко смущает. Он, дипломированный автомеханик, шофер с большим стажем, рассказывал нам нелепые вещи о том, что механик в гараже МВД только регистрирует в журнале, какая машина уехала, какая приехала, а к ремонту машин отношения не имеет. Даже начинает сердиться, когда я к нему пристаю с этим вопросом. Это лобная симптоматика. Я испытываю удовлетворение от нейропсихологического обследования. Потому что по психологическому тестированию мы сразу, не видя больного, представили себе, что у него заинтересованность лобно-теменных отделов мозга. И больной нам это очень хорошо продемонстрировал. В руководстве по психиатрии написано, что к патогномоническим признакам ПП относится внутренняя и наружная водянка мозга. У нашего больного, кроме этого, поражены мелкие сосуды, как при альцгеймеровской форме ПП, и, видимо, более крупные сосуды. Результатом этого был ишемический инсульт.

Теперь по поводу шизофреноподобной симптоматики. В руководствах везде написано, что это трудно дифференцировать. Недаром пишут, что врачи-психиатры при ПП часто ставили диагноз: «Шизофрения». А в руководстве под редакцией Снежневского написано, что если имеется развернутый психоз при нейросифилисе, то это обязательно больной с эндогенной предрасположенностью. Мы это видим по первому приступу, по второму приступу — с натяжкой. Я сформулирую диагноз так: «Поздний нейросифилис. Прогрессивный паралич в начальной стадии с шизофреноподобной симптоматикой? Остаточные явления ишемического инсульта». Хочу добавить, что, к сожалению, ставлю диагноз не столько на основании собственного опыта, сколько по данным литературы.

О лечении уже сказали. Маляротерапия действовала не только за счет высокой температуры. Наверное, там есть что-то еще. Почему, например, маляротерапия давала хорошие ремиссии, а пиротерапия пирогеналом или серой не давала? Результат был гораздо слабее.

Марк Евгеньевич упомянул, что больные давали хорошие ремиссии. Много лет назад я читал мемуары знаменитого провинциального актера Орленева. В конце книги он пишет, что заболел сифилисом и попал в психиатрическую больницу. По-видимому, у него был прогрессивный паралич. Потом он выздоровел, прекрасно себя чувствовал и написал эти мемуары. Значит, была хорошая ремиссия. Так что, будем надеяться, что наш больной тоже даст такую ремиссию.

8. Случай височной эпилепсии с периодическими пароксизмальными психозами

Настоящее наблюдение, на наш взгляд, представляет интерес в связи со следующими положениями:

1. Яркая клинико-психопатологическая картина болезни без каких-либо признаков лекарственного патоморфоза.

2. Особенности религиозно-мистических переживаний, тесно связанных с мифологией и архаичным сознанием.

3. Нарушения сексуальной идентификации и сексуального предпочтения вследствие раннего начала заболевания.

4. Наличие психопатологических состояний, которые могут быть четко локализованы согласно функциональной асимметрии головного мозга.

Татьяна З., 27 лет, не замужем, образование среднее специальное, работает уборщицей в музыкальном театре.

Анамнез. Больная является приемным ребенком, в связи с чем сведений о протекании беременности, раннем развитии и наследственности нет. Известно лишь, что мать больной страдала алкоголизмом и умерла от алкогольной интоксикации. В семью, в которой впоследствии воспитывалась, попала в 2 года и 2 мес. В 2,5 года перенесла фурункулез, в 3 года переболела корью. С раннего детства была подвижная, импульсивная, задиристая, могла совершенно бесстрашно подраться с более сильным мальчиком, с обостренным чувством справедливости, опекала младших детей. В психическом развитии от сверстников не отставала, всегда была коммуникабельной, в центре внимания, любила командовать сверстниками. Примерно с 3-летнего возраста во время полнолуния во сне садилась в кровати, была беспокойна, беспричинно плакала, иногда вставала с постели и бесцельно бродила по комнате, на обращенную к ней речь не реагировала, наутро ничего не помнила. Примерно в этом же возрасте стала разговаривать во сне. В возрасте 4 лет перенесла закрытую черепно-мозговую травму (ЧМТ), когда на голову с небольшой высоты упал кирпич, сознания не теряла, было ощущение «будто искры посыпались из глаз», после травмы отмечались упорная головная боль, тошнота, к врачам не обращались, головные боли купировались самостоятельно в течение 1–2 нед. В школу пошла в возрасте 7 лет, пошла охотно, к учебе была подготовлена, но училась плохо, перебивалась с «двоек» на «тройки». В 1-м классе писала на уроках под партой, учительница ей это позволяла, так как в противном случае она могла сорвать урок, не давая заниматься окружающим. Сама больная объясняет это тем, что ей нравилось одиночество, что на нее никто не смотрит, а также тем, что там было темно, а темнота ее успокаивала. Уроки делала крайне неохотно, сбегала с дополнительных занятий, старалась не идти домой, если знала, что дома родители. Домой возвращалась только под вечер (в 7–8 часов). Все это время проводила практически одна: гуляла по улице, любила разжигать костры, так как доставляло удовольствие смотреть на пламя. Часто уходила на чердак, предавалась мечтаниям в полумраке — хотелось жить на необитаемом острове, понимать язык животных. Так мечтать могла часами. После 5-го класса мечты несколько изменились, хотелось быть черной пантерой, так как она красивая, сильная, хищная, хотелось иметь такие же клыки и когти, как у нее, «было дикое желание драться, как она». В возрасте 9 лет появились состояния, когда у больной в незнакомом помещении возникало ощущение, что это она уже видела. Она четко помнит, как впервые испытала это состояние. Придя вместе со старшеклассницами на школьную дискотеку, в полумраке, с бликами цветомузыки внезапно появилось чувство, что это она уже точно видела. Состояние длилось около минуты, прошло так же внезапно, как началось. Такие состояния тогда повторялись с частотой 1–2 раза в месяц. Впоследствии появились также обратные состояния, когда знакомая обстановка воспринималась как чуждая, никогда не виденная. Кроме этого были состояния, когда никогда не слышанный ею разговор воспринимался как уже знакомый, ранее слышанный. Такие состояния всегда внезапны, стереотипно кратковременны (до 1 мин). В настоящее время возникают 1–2 раза в неделю. В этом же возрасте появились приступообразные головные боли, которые больная описывает следующим образом: «внезапно голову будто пронизывает током ото лба к затылку, возникает ощущение, что ее разламывают пополам», испытывает нестерпимую боль, приступ длится 1–2 мин, заканчивается самопроизвольно, по его окончании остается слабость. Частота приступов в детстве — 2–3 раза в месяц, в настоящее время частота их до 2 раз в неделю. В возрасте 10 лет перенесла повторно закрытую ЧМТ, когда одноклассник, резко открыв дверь, ударом по лицу выбил ей зуб, на короткое время потеряла сознание. После этого в течение недели отмечалось головокружение. К невропатологу не обращалась. Очень любила рисовать, рисунки всегда были детальными. В 11 лет во время рисования индейцев перед костром внезапно оказалась на поляне рядом с ними, видела людей, которые заняты своим делом, ощущала дуновение ветра, тепло костра, за происходящим наблюдала как бы со стороны. Была отрешена от реального мира, когда пришла в себя, очень удивилась, что сидит за столом. В дальнейшем, чтобы вновь пережить это состояние, часто рисовала индейцев, костер, но подобные переживания испытывала с частотой 1 раз в полгода. Впоследствии подобные состояния стали чаще, возникали вне зависимости от рисования (частота до 2 раз в месяц). Необходимо отметить, что с того возраста, когда больная себя помнит, она всегда видела цветные сны. Примерно с 10 лет сны стали четкими, фантастического содержания. Пациентка всегда запоминала сны, пыталась интерпретировать их. Впоследствии сны приятного сказочного содержания сменились кошмарами, которые часто, стереотипно повторялись, имели примерно один и тот же смысл. Всегда была спортивна, увлекалась плаванием, легкой атлетикой, греблей, дзюдо, боксом, тайским боксом. Отмечает, что еще в детском саду ей нравились девочки, старалась одеваться, как мальчик, очень не любила носить длинные волосы. В школе была влюблена в старшеклассницу. В школе некоторые одноклассницы воспринимали ее как мальчика, писали ей любовные записки, однажды даже подрались из-за нее. К мужчинам сексуального влечения не имела, половой контакт был однократный, из любопытства, в подростковом возрасте, но никакого удовольствия не испытала. В последующем половых контактов с мужчинами не имела, отношения строила только с женщинами, чаще длительные, до 1–2 лет, старалась создать подобие семьи. Всегда сетовала на то, что имела женское тело, не любила видеть себя обнаженную в зеркале, вместе с тем никогда впрямую не говорила, что считает себя мужчиной, мыслей о перемене пола не возникало. В возрасте 14 лет закончила 8 классов и поступила в швейное училище по специальности художник-модельер. Стала дружить с девочками со старшего курса, которые употребляли наркотики. Тогда же впервые с подачи подруг курила анашу, но ничего кроме отвращения не испытала. По характеру в это период времени стала более вспыльчива, раздражительна, эгоистична. В училище не закончила даже 1-го курса, была отчислена, так как задерживалась милицией в компании с наркоманами. Тогда же по направлению милиции была обследована в психиатрической больнице по подозрению в наркомании, где находилась в течение недели, наркоманкой признана не была. После исключения из училища дома старалась не находиться из-за постоянных конфликтов с отцом. Уезжала к подругам; на ночь из общежития выгоняли, поэтому ночевала в подъездах, бродила по улице, спала на лавочке в детском саду. В возрасте 15 лет попала в компанию цыган, занимавшихся скупкой краденого, была арестована, взяла всю вину на себя и 3,5 года отбыла в подростковой колонии. Там особенно участились приступообразные головные боли, появились немотивированные вспышки ярости, очень часто дралась, причем иногда с особой жестокостью, узнавая, что она делала, только со слов окружающих. Сексуальные отношения по-прежнему строила с женщинами, занимала активную позицию. После тюрьмы работала на малоквалифицированных работах (подсобная рабочая, уборщица, дворник), нигде подолгу не задерживалась. В возрасте 20 лет была изнасилована компанией подростков. В милицию не обращалась, но вместе с друзьями сожгла дом, в котором это произошло. Очень жалеет, что не удалось отомстить лично обидчикам, до сих пор вынашивает планы жестокой мести. С 21 года перед сном, в сумерках стала видеть табун черных лошадей, слышит, как он издалека несется на нее с нарастающим гулом, видение длится около 1 мин, иногда видит летучих мышей или образ Сатаны (Дракулы), такие состояния возникают до 1 раза в неделю. Видения четкие, идентифицируются больной как реальные. С 22 лет описывает состояния, когда на фоне общего благополучия появляется чувство ненужности, тоска, немотивированный страх и в то же время неудержимая ярость. Больная в таком состоянии становится резко возбужденной, кричит, бьет посуду, переворачивает мебель. Состояние проходит после того, как больная наносит себе самоповреждение (порез на правом предплечье), видит кровь, выпивает ее, после чего успокаивается (1 раз в 2 нед.). Примерно тогда же появились состояния, когда больная ночью (чаще в полнолуние) не спит, ощущает беспокойство, желание уйти из дома, бродит по улице, «воет на луну», испытывает желание встать на четвереньки, видит висящего в воздухе мужчину с длинными волосами, налитыми кровью глазами, клыками как у вампира, называет его «Дракула». Воспринимает его как реальный объект, разговаривает с ним, подчиняется его приказам, может его трогать. В это время отмечается отрешенность от реальной ситуации, некоторая заторможенность движений. Состояние длится несколько часов, чаще всего до появления солнца. По окончании — разбитость, слабость, больная отмечает желание спать, и в то же время невозможность заснуть. В 25 лет получает вновь ЧМТ без потери сознания, но с легкими признаками сотрясения головного мозга (тошнота, слабость). Последние 2 года, т. е. с 25 лет больная отмечает упорную бессонницу (спит 2–3 часа в сутки), в характере отмечено усиление раздражительности, агрессивности. В 26 лет, наряду с вышеперечисленными состояниями, отмечалось состояние, когда больная на фоне общего благополучия, выйдя из дома на день рождения к подруге, очнулась в другом районе города, не помня как туда дошла. В декабре 1999 г. дважды в течение месяца были состояния, когда, выйдя из дома на работу, приходила в себя, сидя на лавке в другом конце города, не понимая, как там оказалась. Это послужило причиной обращения к районному психиатру, которая выписала наряд на госпитализацию в психиатрический стационар. Однако госпитализирована была из отделения милиции, куда была доставлена ввиду неправильного поведения (при обращении к ней сотрудника милиции проявила к нему агрессию). Позже пациентка рассказала, что в эту ночь «общалась с Дракулой», превращалась в зверя. Видя милицию и понимая, что находится в ОВД, не могла управлять своими мыслями, чувствами, действиями.