Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Потенциальная польза КТ-скрининга рака легкого заключается в ожидаемом увеличении продолжительности жизни пациентов за счет снижения смертности от этого заболевания. Потенциальный вред обусловлен избыточным облучением от повторяющихся КТ-исследований, а также ложноположительными заключениями, которые приводят к увеличению страха или беспокойства пациентов, выполнению ненужных повторных исследований, биопсий или даже хирургических вмешательств.
В медицинской литературе продолжается широкая дискуссия в связи с возможностью применения КТ-скрининга рака легкого в широкой клинической практике. Наиболее острыми вопросами являются погрешности скрининга, возникающие от длительности наблюдения и от гипердиагностики, а также недоказанность истинного снижения смертности от рака легкого при использовании КТ-скрининга. Выходом из этого положения является проведение масштабных рандомизированных исследований в группах риска, которые позволят количественно определить вклад КТ в снижение смертности от рака легкого.
ОБРАЗОВАНИЯ В СРЕДОСТЕНИИ И КОРНЯХ ЛЕГКИХ
Патологические изменения в средостении и корнях легких обычно выявляются при обзорной рентгенографии. Исключение составляют небольшие образования, не выходящие за контуры срединной тени и не изменяющие структуру средостения на рентгенограммах в прямой проекции. Типичным примером могут служить тимомы или увеличенные лимфатические узлы средостения. В связи с этим, любое подозрение на патологию средостения или корня легкого по данным рентгенографии является безусловным показанием к проведению томографического исследования. Таким исследованием может быть линейная томография, однако более информативным методом является КТ (рис. 5-32).
path: pictures/0532a.png
path: pictures/0532b.png
Рис. 5-32. Новообразование средостения - ангиосаркома. КТ-ангиография (а) и реформация изображения во фронтальной плоскости (б) позволяет определить локализацию опухоли и ее взаимоотношения с камерами сердца и крупными венозными сосудами.
Спиральная КТ-ангиография и МРТ имеют одинаковые возможности в оценке патологии средостения, причем каждый метод отличается собственными преимуществами и недостатками. В целом, спиральная КТ является более дешевым, доступным и быстрым методом, позволяет более точно выявлять обызвествления, оценивать состояние легочной ткани и бронхиального дерева. МРТ не связана с ионизирующим излучением, обычно не требует введения контрастного вещества для оценки крупных сосудов средостения. В сравнении с последовательной КТ, применение МРТ позволяет более точно изучить средостение и корни легких за счет лучшей визуализации магистральных сосудов (рис. 5-33).
path: pictures/0533.png
Рис. 5-33. МРТ. Злокачественная невринома с инвазией опухоли в правое предсердие и правый желудочек.
Протокол исследования при патологии средостения включает стандартное бесконтрастное исследование, которое затем дополняется КТ-ангиографией при:
---невозможности отграничить патологическое образование от прилежащих к нему сосудов;
---необходимости отличить мягкотканное образование от кисты;
---подозрении на сосудистую природу патологических изменений.
После проведения КТ уточняющая диагностика может осуществляться с использованием других лучевых технологий. С целью верификации новообразований применяется трансторакальная игловая биопсия, в том числе под контролем КТ или УЗИ. Оценка активности опухолевого процесса на фоне проводимого лечения требует проведения радионуклидного исследования - сцинтиграфии или ПЭТ. Уточнения анатомических характеристик выявленного образования, особенно при локализации его в заднем средостении, возможно при МРТ.
ДИФФУЗНЫЕ (ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
Признаки патологических изменений в легочной ткани, выявляемые при высокоразрешающей КТ, можно условно сгруппировать следующим образом:
---Линейные и ретикулярные изменения
---Очаговые изменения
---Матовое стекло (уплотнения по типу матового стекла)
---Консолидация (участки консолидации, безвоздушные участки легочной ткани)
---Понижение плотности легочной ткани
ЛИНЕЙНЫЕ И РЕТИКУЛЯРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Линейные и ретикулярные изменения возникают в результате утолщения легочного интерстиция при заполнении его жидкостью, клеточными элементами, фиброзной тканью или другим патологическим субстратом. Наиболее ранним признаком этого процесса является изменение контуров анатомических структур в легком, в частности контуров сосудов, бронхов, плевральных листков. Нечеткость и неровность контуров отражает изменения легочного, преимущественно центрального интерстиция. Этот признак является достаточно частым, но неспецифичным. Другими симптомами являются: утолщение стенок бронхов (перибронхиальные муфты), утолщение междольковых перегородок и утолщение внутридольковых перегородок.
Характерным признаком инфильтративных изменений в легких является формирование перибронховаскулярных муфт. Они возникают в результате увеличения объема перибронхиального и периваскулярного интерстиция, расположенного вокруг артерий и бронхов. При этом наружный диаметр бронха и артерии имеет одинаковые размеры, а внутренний просвет бронхов часто уменьшен за счет одновременного утолщения слизистой оболочки. Перибронхиальные муфты наблюдаются, прежде всего, у больных с интерстициальным отеком легких, а также при заболеваниях, связанных с нарушением лимфооттока - саркоидозе, лимфогенном туберкулезе и лимфогенном карциноматозе.
Утолщение интерстиция вдоль сосудов и бронхов может быть равномерным, что чаще возникает при интерстициальном отеке легких. При метастатических поражениях и гранулематозных заболеваниях утолщенные стенки бронхов и артерий могут иметь как ровные, так и неровные контуры. При одновременном развитии фиброза наблюдается не только утолщение стенок бронхов, но и расширение их просвета, смещение и деформация бронхососудистых пучков. Такие изменения бронхов описываются как тракционные бронхоэктазы.
Характерным и исключительно важным симптомом является утолщение междольковых перегородок. Такие изменения могут быть обусловлены отеком, клеточной инфильтрацией или фиброзом легочной ткани. В норме на поперечных срезах можно различить лишь единичные междольковые перегородки, обычно в парамедиастинальных отделах нижних долей легких.
Измененные, утолщенные перегородки изображаются как линейные структуры длинной 1 - 2 см или полигональные структуры диаметром 1 - 2 см (рис. 5-34). Утолщение перегородок может быть равномерным, неравномерным или очаговым. Широко распространенным синонимом термина «очаговое» утолщение является термин «четкообразное» (рис. 5-35). Равномерное утолщение чаще наблюдается при интерстициальном отеке и лимфогенном карциноматозе. При этом на аксиальных срезах выявляют линейные или полигональные структуры с ровными, четкими, гладкими контурами. Неравномерное, фрагментарное утолщение характерно для всех заболеваний, связанных с прогрессирующим фиброзом легочной ткани. Эти изменения часто сопровождаются другими признаками фиброза в виде тракционных бронхоэктазов и нарушения архитектоники легочной ткани. Наконец, очаговое или четкообразное утолщение типично для гранулематозных процессов, таких как саркоидоз, силикоз, а также для лимфогенного карциноматоза. Мелкие очаги в утолщенных стенках долек представляют собой перилимфатические гранулемы или опухолевые узелки.
path: pictures/0534.png
Рис. 5-34. КТВР. Диффузное утолщение междольковых перегородок. Лимфогенный карциноматоз.
path: pictures/0535.png
Рис. 5-35. КТВР. Диффузное утолщение междольковых перегородок с перилимфатическими очагами в них. Метастазы рака молочной железы в легкие.
Утолщение внутридольковых перегородок возникает при патологических изменениях внутри вторичной легочной дольки. При КТ эти изменения проявляются в виде нежной тонкой сетки, диаметр отдельных ячеек которой не превышает нескольких миллиметров. Утолщение внутридолькового интерстиция наиболее часто возникает при фиброзе. При идиопатическом легочном фиброзе (идиопатическом фиброзирующем альвеолите) или фиброзирующих альвеолитах при системных заболеваниях соединительной ткани эти изменения наиболее очевидны в кортикальных отделах легких, особенно в базальных сегментах нижних долей (рис. 5-36). Аналогичные изменения в сочетании с утолщением костальной плевры могут наблюдаться и при асбестозе. У больных с гиперчувствительным пневмонитом (экзогенным аллергическим альвеолитом) процессы фиброза раньше развиваются в средних и верхних отделах легких и не имеют столь очевидной субплевральной локализации.
