Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Основная идея ранней диагностики рака легкого заключается в том, что у пациентов I стадии опухолевого роста при отсутствии клинических проявлений заболевания результаты лечения существенно лучше, чем у пациентов, выявляемых при обращении за медицинской помощью при возникновении у них клинических симптомов и имеющих более высокую стадию заболевания. Значительно больше половины всех пациентов с впервые установленным диагнозом рак легкого имеют III или IV стадию заболевания. Среди них 5-летняя выживаемость не превышает 13 - 15%. В то же время, для пациентов в стадии IA аналогичный показатель достигает 67% и выше.
Общепринятым критерием оценки эффективности скрининга рака легкого является снижение смертности от этого заболевания в популяции. Другие показатели, такие как 5-летняя выживаемость или общая смертность, страдают от погрешностей статистического анализа, не позволяющих оценить истинный вклад скрининга в увеличение продолжительности жизни больных раком легкого.
Два крупных рандомизированных исследования эффективности рентгенографического скрининга рака легкого были предприняты во второй половине прошлого века: National Cancer Institute (NCI) May Lung Project и Czechoslovakian study. Результаты обоих исследований оказались практически одинаковыми.
Многоцентровое исследование, проведенное NCI между 1971 и 1983 г., включало более 10 000 пациентов из группы риска: мужчины старше 45 лет, длительно и интенсивно курящие. Исследования проводили в трех медицинских центрах на территории США и в одном центре в Чехословакии. При первоначальном рентгеновском исследовании рак легкого был выявлен у 0,73% из них. После исключения более 1000 участников программы из-за сопутствующих медицинских или социальных проблем, оставшиеся под наблюдением клиники Mayo пациенты были рандомизированы в две одинаковые по численности группы. В первую, группу скрининга, включены пациенты, которым было рекомендовано выполнять рентгенографию легких и анализ мокроты каждые четыре месяца. Вторую, контрольную группу, составили пациенты, которым рекомендована обычная для того времени практика ежегодного выполнения рентгенографии легких и анализа мокроты.
Частота выявления рака легкого в группе скрининга составила 5,5 случаев на 1000 в год. В контрольной группе рак легкого обнаруживали в 4,3 на 1000 обследованных пациентов. Резектабельность выявленных опухолей была выше в группе скрининга (46%), чем в контрольной группе (32%). Средняя выживаемость в группе скрининга была в 3 раза выше. Однако после 20 лет наблюдения смертность от рака легкого была практически одинаковой в обеих группах: 4,4 на 1000 в группе скрининга и 3,9 на 1000 в контрольной группе. Несоответствие между существенным увеличением продолжительности жизни и сохранением уровня смертности от рака легкого в группе скрининга имеет различные объяснения. Причиной может быть гипердиагностика опухолей в группе скрининга. Другим возможным объяснением является тот факт, что более 70% опухолей в группе скрининга были пропущены при предшествующей рентгенографии, однако в итоге у них была установлена I стадия опухолевого роста. Ряд исследований показал, что если опухоль пропускается при предшествующем исследовании, показатель выживаемости у таких пациентов оказывается выше.
Два из трех участвовавших центров исследовали эффективность использования цитологического исследования мокроты как дополнения к рентгенографии легких. Примерно у 10 - 15% пациентов в мокроте были обнаружены опухолевые клетки при отсутствии изменений на рентгенограммах. Интересно, что у всех этих пациентов выявляли центрально расположенный плоскоклеточный рак или смешанные формы рака с элементами плоскоклеточной опухоли. При этом прогноз в этой группе больных был лучше, чем у пациентов с выявленными при рентгенографии новообразованиями. Тем не менее ни одно из двух исследований не показало снижение смертности от рака легкого в группах скрининга.
Таким образом, результаты проведенных рандомизированных исследований свидетельствовали о том, что использование рентгенографии легких, цитологического исследования мокроты или сочетание двух этих методов приводит к понижению стадии рака легкого в группе скрининга, увеличению продолжительности жизни больных, повышению резектабельности, и, как следствие, повышению хирургической активности в отношении рака легкого. Однако основной вывод заключался в том, что скрининг рака легкого с использованием этих тестов не приводит к снижению смертности больных. Повторный анализ полученных результатов в 90-х годах подтвердил вывод о том, что с вероятностью 95% рентгенографический и цитологический скрининг рака легкого не влияет на смертность от этого заболевания.
В результате в большинстве клинических рекомендаций ежегодная рентгенография легких не рассматривается как метод скрининга рака легкого. Это положение о неэффективности рентгенографии в ранней диагностике рака легкого было автоматически перенесено на все скрининговые программы, в которых рентгенография применялась для диагностики патологии легких. Так, в рекомендациях ВОЗ указывается, что рентгенография легких не должна применяться для оценки грудной полости перед хирургическим вмешательством или для контроля эффективности лечения пневмонии и т.п. Естественно, скрининг туберкулеза легких с помощью рентгенографии или ФЛГ был также признан неэффективным. Именно в этом заключалась причина разногласий между экспертами ВОЗ и отечественными фтизиатрами на протяжении последнего десятилетия прошлого века.
СКРИНИНГ РАКА ЛЕГКОГО С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НИЗКОДОЗНОЙ КТ
В ряде медицинских центров низкодозная КТ используется для скрининга рака легкого у пациентов с высоким уровнем риска развития этого заболевания. Систематическое повторение программ скрининга рака легкого с использованием низкодозной КТ в различных странах, с различными критериями включения, с использованием различного оборудования позволяет сделать некоторые выводы.
Прежде всего, низкодозная КТ позволяет выявлять значительно больше опухолевых образований в легких, чем рентгенография. Как минимум половина всех образований, видимых на аксиальных срезах, не определяется при рентгенографии. Причинами являются небольшие размеры очагов, низкая их плотность и отсутствие четких контуров, интерпозиция анатомических структур грудной клетки, прежде всего костей и крупных сосудов (рис. 5-31).
Во всех исследованиях отмечается исключительно высокий уровень диагностики опухолей I стадии, который обычно превышает 75%. Это означает, что КТ-скрининг рака легкого удовлетворяет одному из важнейших требований любых скрининговых программ диагностики - выявлению бессимптомно развивающейся опухоли в наиболее ранней стадии опухолевого роста.
Выявление рака легкого зависит от выбранных критериев включения. Наиболее высокие показатели достигаются при обследовании лиц старше 60 лет и пациентов с длительным стажем интенсивного курения. В среднем, рак легкого выявляется при первоначальном КТ-исследовании у 0,79%. Для сравнения, рак молочных желез выявляется на начальном этапе маммографического скрининга у 0,7 пациентов.
path: pictures/0531.png
Рис. 5-31. КТ: малый рак легкого. В верхней доле правого легкого определяется очаг размером 4 мм, невидимый при обычной рентгенографии. Морфологически установлен плоскоклеточный рак легкого.
Частота рака легкого значительно уменьшается при повторных исследованиях. В ряде исследований показана выявляемость до 0,2%, т.е. до половины и даже <sup>1</sup>/<sub>4</sub> от исходного уровня.
Более 90% всех выявляемых при КТ некальцинированных очагов являются доброкачественными. Так, в исследовании ELCAP, при низкодозной КТ у 1000 пациентов было выявлено 233 не кальцинированных очага, причем 90% из них имели размер менее 10 мм. В этом заключается одна из основных проблем КТ-скрининга. Большое количество ложноположительных результатов привело к необходимости разработки специальных алгоритмов диагностики и динамического наблюдения за выявленными при скрининге очагами без излишних инвазивных процедур. В том же исследовании биопсия всех 28 некальцинированных очагов размером более 10 мм позволило диагностировать рак легкого в 27 случаях, в то время как доброкачественное образование выявлено только в одном наблюдении.
