В поисках памяти - Кандель Эрик Ричард (книги серии онлайн .txt) 📗
К счастью, далеко не все психоаналитики считали, что будущее психоанализа не связано с получением эмпирических данных. За те сорок лет, что прошли с момента завершения моей клинической подготовки, набрали силу две тенденции, которые теперь начинают оказывать заметное влияние на психоанализ. Первая связана с требованием эмпирической проверки методов психотерапии. Вторая, с которой все не так просто, — со стремлением ориентировать психоанализ на возникающую сегодня биологию человеческой психики.
Быть может, важнейшей из движущих сил первой тенденции был Аарон Век из Пенсильванского университета. Это психоаналитик, на работу которого оказала влияние современная когнитивная психология, выяснил, что одним из ключевых элементов ряда расстройств, таких как депрессия, неврозы тревоги и синдром навязчивых состояний, является ведущий когнитивный стиль пациента (то есть его способ воспринимать, представлять и осмысливать окружающий мир). Обращая особое внимание на когнитивный стиль и работу — я, он развил то направление психоанализа, которое заложили в свое время Хайнц Хартманн, Эрнст Крис и Рудольф Левенштейн.
Особое внимание, которое Бек уделял роли сознательных мыслительных процессов в психических заболеваниях, было новинкой для психоанализа. Традиционно психоаналитики учили, что психические проблемы возникают из-за неосознанных противоречий. Например, депрессию в конце пятидесятых, когда Бек начинал исследования, было принято считать продуктом «интроекции гнева». Фрейд доказывал, что пациенты, страдающие депрессией, испытывают враждебность и гнев по отношению к любимым людям. Поскольку пациент не может совладать с негативными эмоциями, направленными на тех, кто для них важен, нужен и ценен, он подавляет эти чувства и бессознательно направляет их на самого себя. Именно направленные на самого себя гнев и неприязнь приводят человека к заниженной самооценке и ощущению собственной бесполезности.
Бек проверил идею Фрейда, сравнивая сновидения пациентов, страдающих депрессией, со сновидениями тех, у кого депрессии не было, и обнаружил, что первые демонстрируют не больший, а меньший уровень враждебности, чем вторые. Проводя исследование и внимательно прислушиваясь к тому, что рассказывали пациенты, Бем выяснил, что люди, страдающие депрессией, демонстрируют не враждебность, а последовательное негативное смятение всего образа мыслей. Они почти всегда предъявляют и себе нереалистично завышенные требования, болезненно реагируют на любые разочарования, осуждают себя везде, где это возможно, и с пессимизмом смотрят в будущее. Бем понял, что такой искаженный образ мыслей представляет собой не просто симптом, то есть отражение скрытого в глубинах психики противоречия, а ключевой фактор наблюдаемого развития и сохранения депрессии. Бек выдвинул смелое предположение, что, выявив негативные убеждения, мыслительные процессы и формы поведения и занявшись ими, психотерапевт в состоянии помочь пациенту заменить их здоровыми, позитивными убеждениями. Более того, он предположил, что это можно сделать независимо от личностных факторов и неосознанных противоречий, которые могут лежать в их основе.
Для клинической проверки своей идеи Бек приводил пациентам аргументы, заимствованные из их собственного опыта, касающиеся их ощущений, действий и достижений и предназначенные для исправления их негативного мировосприятия. Он обнаружил, что такие пациенты нередко быстро шли на поправку и уже после нескольких сеансов функционировали и чувствовали себя лучше. Положительный результат вдохновил Бека на разработку системы краткого психологического лечения депрессии, сосредоточенного не на неосознанных противоречиях, а на сознательном когнитивном стиле и искаженном образе мыслей пациента.
Бек и его сотрудники организовали серию клинических испытаний для оценки эффективности этого способа терапии в сравнении с эффектом плацебо и антидепрессантов.
Они выяснили, что когнитивная поведенческая терапия обычно работает не менее эффективно, чем прием антидепрессантов, для лечения людей с мягкими и умеренными формами депрессии. В некоторых исследованиях новый метод показал даже лучшие результаты в предотвращении рецидивов. Последующие клинические испытания обнаружили, что когнитивную поведенческую терапию можно с успехом применять и для лечения неврозов тревоги, особенно приступов паники, посттравматических стрессовых расстройств, социальных фобий, нарушений питания и синдромов навязчивых состояний.
Бек не только внедрил новую форму психотерапии и осуществил ее эмпирическую проверку. Он также составил шкалы и каталоги, позволяющие оценивать симптомы и степени депрессии и других психических расстройств. Использование этих орудий придало дополнительную научную строгость исследованиям, связанным с психотерапией. Кроме того, он и его коллеги подготовили руководства по применению этих методов лечения. Тем самым Бек внедрил в методологию терапевтического психоанализа критический подход, поиск эмпирических данных и стремление к проверке эффективности методов терапии.
Под влиянием использованного Беком подхода Джеральд Клерман и Мирна Вайсман разработали вторую научно обоснованную форму краткой психотерапии — так называемую межличностную терапию. В основе этого метода лежит исправление ошибочных убеждений пациентов и изменение характера их общения с другими людьми в ходе разного рода взаимодействий. Как и когнитивная поведенческая терапия, этот метод показал свою эффективность в качестве средства борьбы с мягкими и умеренными формами депрессии в ходе клинических испытаний с участием контрольных групп пациентов и впоследствии попал в учебники. Судя по всему, межличностная терапия особенно эффективна при ситуационных кризисах, таких как потеря любимого человека или ребенка, а когнитивная — при лечении хронических заболеваний. Питер Сифнеос и Хабиб Даванлоо внедрили еще один аналогичный, хотя пока не столь подробно исследованный метод краткой терапии — краткую динамическую терапию, в основе которой лежит воздействие на защитные механизмы и сопротивление пациента, а Отто Кернберг ввел метод психотерапии, позволяющий воздействовать на перенос аффекта.
В отличие от традиционного психоанализа все методы краткой психотерапии используются для сбора эмпирических данных и определения эффективности лечения на их основе. В результате они привели к существенным изменениям практики краткой (и даже длительной) психотерапии и положили начало движению психоанализа в сторону эмпирической проверки хода и результатов лечения.
Однако долговременные последствия использования новых методов психотерапии по-прежнему не вполне ясны. Хотя эти методы нередко позволяют за небольшое, от пяти до пятнадцати, число сеансов добиться желаемых результатов, как терапевтических, так и научных, наблюдаемое улучшение не всегда сохраняется надолго. С некоторыми же пациентами, чтобы добиться устойчивых улучшений, терапия должна, судя по всему, продолжаться год или два, возможно, в связи с тем что лечение симптомов их расстройств без обращения к лежащим в их основе противоречиям не всегда эффективно. С научной точки зрения еще большее значение имеет тот фаю; что Бек и большинство других сторонников эмпирически проверяемой терапии вышли из психоанализа, ориентированного на наблюдения, а не из биологии, ориентированной на эксперименты. Ведущие представители этого направления психоанализа, за редким исключением, еще не обратились к биологии для выяснения механизмов, лежащих в основе наблюдаемого поведения.
Биологический подход — вот в чем нуждается психотерапия. Еще совсем недавно существовало лишь немного биологически безупречных способов проверки концепций психодинамики или оценки сравнительной эффективности разных психотерапевтических подходов. Теперь эффективные методы краткой психотерапии в сочетании с функциональной томографией мозга могут дать именно это — возможность одновременно изучать психодинамику и работу мозга живого человека. Если при этом окажется, что вызываемые психотерапией изменения сохраняются надолго, то у нас будут основания сделать вывод, что разные формы психотерапии вызывают в мозгу разные структурные изменения, точно так же, как это делают разные формы обучения.
