В поисках памяти - Кандель Эрик Ричард (книги серии онлайн .txt) 📗
Открытие антидепрессантов, последовавшее за открытием антипсихотических средств, означало для психиатрии старт новой эпохи. Теперь психиатрия перестала быть областью, которая мало что могла сделать для тяжелобольных пациентов: в ее распоряжении был набор действенных лекарственных средств, сравнимый с таковым в других областях медицины.
Эффективные средства для борьбы с депрессией действуют преимущественно на две системы мозга, в которых задействованы модуляторные нейромедиаторы серотонин и норадреналин. Однозначные данные получены по серотонину; работа которого напрямую связана с настроением человека: повышенные концентрации серотонина сопряжены с хорошим самочувствием, пониженные — с симптомами депрессии. Более того, у людей, совершающих самоубийство, концентрация серотонина обычно сильно понижена.
Самые эффективные из известных антидепрессантов — так называемые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Эти препараты повышают концентрацию серотонина в мозгу, подавляя (ингибируя) работу системы молекулярного переноса, которая позволяет захватывать серотонин обратно из синаптической щели, куда его выделяет пресинаптический нейрон. На основании этого открытия была выдвинута гипотеза, согласно которой депрессию вызывает недостаток серотонина, норадреналина или обоих веществ в мозгу.
Хотя эта гипотеза и позволяет объяснить некоторые стороны реакции пациентов на антидепрессанты, она не объясняет ряд других важных явлений. В частности, почему при использовании антидепрессантов, которые всего за несколько часов подавляют обратный захват серотонина нейронами, требуется не менее трех недель на то, чтобы ослабить симптомы депрессии. Если все действие антидепрессантов связано с подавлением обратного захвата и последующим накоплением серотонина в синапсах, то как объяснить задержку реакции на эти препараты? Возможно, не менее трех недель требуется, чтобы серотонин повлиял на ключевые нейронные цепи во всем мозгу — чтобы мозг «обучился» тому, как снова стать счастливым. Кроме того, теперь мы знаем, что антидепрессанты влияют и на другие процессы, а не только на обратный захват и накопление серотонина.
Одно из важнейших открытий, касающихся депрессии, сделали Рональд Думан из Йеля и Рене Хен из Колумбийского университета. Они выяснили, что антидепрессанты также повышают способность небольшого участка гиппокампа — зубчатой извилины — производить новые нервные клетки. Подавляющее большинство нервных клеток не делится, но в этом небольшом гнезде стволовых клеток происходит деление, благодаря которому возникают новые дифференцированные нервные клетки. В течение двух или трех недель (времени, которое требуется на то, чтобы антидепрессанты заработали) некоторые из этих клеток входят в состав нейронных цепей зубчатой извилины. Функции этих стволовых клеток не ясны. Чтобы их исследовать, Хен с помощью радиации разрушал зубчатую извилину мышей, служивших модельными объектами для изучения депрессии, вызываемой стрессом. Оказалось, что антидепрессанты уже не подавляли депрессивных симптомов у мышей, лишенных этих стволовых клеток.
Такие замечательные открытия говорят о возможности того, что воздействие антидепрессантов на поведение отчасти связано именно со стимуляцией производства новых нейронов в гиппокампе. Эта идея согласуется с данными о том, что депрессия нередко приводит к серьезным нарушениям памяти. Возможно, повреждения мозга, вызываемые депрессией, способны исправляться благодаря умению гиппокампа производить новые нервные клетки. Прекрасная идея! Для ее разработки и проверки потребуются воображение и способности нового поколения исследователей психики, которое будет работать в ближайшие десятилетия.
Молекулярной биологии, очевидно, предстоит сделать для психиатрии то, что она уже начала делать для неврологии. Использование генетически модифицированных мышей в качестве модельных объектов для изучения важнейших психических заболеваний может служить этому делу по крайней мере в двух направлениях. Во-первых, благодаря тому что изучение психически больных людей позволило найти ряд генов, способствующих предрасположенности к психическим заболеваниям (например, разновидность гена рецептора D2, которая служит фактором риска для заболевания шизофренией), эти гены можно внедрять в геном мышей и использовать для проверки различных гипотез о происхождении и развитии каждого из таких заболеваний. Во-вторых, генетические исследования, проводимые на мышах, позволят изучать лежащие в основе заболеваний сложные молекулярные сигнальные пути подробнее и точнее, чем на людях. Такие фундаментальные нейробиологические исследования дадут дополнительные возможности для диагностирования и классификации психических заболеваний и рациональную основу для разработки новых лекарственных средств.
В целом мы сейчас переходим из десятилетия, посвященного исследованию тайн работы мозга, в десятилетие, посвященное поиску средств лечения нарушений его работы. За пятьдесят лет, прошедших с тех пор, как я начал заниматься медициной, фундаментальная наука и клинические исследования перестали быть двумя разобщенными дисциплинами. Некоторые из интереснейших вопросов, изучаемых сегодня нейробиологией, непосредственно связаны с актуальными проблемами неврологии и психиатрии. В результате работа на стыке обеих дисциплин перестала быть уделом немногих людей в белых халатах. Теперь перспективы медицинского применения служат одним из направляющих факторов значительной части нейробиологических исследований.
За девяностые годы, которые теперь называют «десятилетием мозга», все мы стали работать на стыке фундаментальной науки и медицины. Благодаря нашим достижениям первое десятилетие XXI века стало «десятилетием лечения заболеваний мозга». В результате такие дисциплины, как психиатрия и неврология, сближаются друг с другом. Можно предвидеть, что в недалеком будущем молодые врачи, проходящие резидентуру по каждой из этих дисциплин, будут в течение одного года обучаться вместе, подобно тому как те, кто собирается выбрать целый ряд медицинских специальностей, от кардиологии до гастроэнтерологии, в течение года занимаются в резидентуре внутренней медициной в целом.
27. Биология и возрождение психоанализа
Когда в первые десятилетия XX века в Вене возник психоанализ, он представлял собой революционный способ осмысления психики и ее расстройств. К середине века энтузиазм, вызванный теорией бессознательных психических процессов, достиг пика, и как раз тогда психоанализ пришел в Соединенные Штаты вместе с эмигрантами из Германии и Австрии.
Когда я учился в Гарвардском колледже, я разделял этот энтузиазм не только потому, что предлагаемое психоанализом представление о психике позволяло многое объяснить, но и потому, что психоанализ был неразрывно связан с интеллектуальной атмосферой Вены начала XX века, которую я ценил и в которую не успел попасть. Надо сказать, что в интеллектуальной среде, окружавшей Анну Крис и ее родителей, меня особенно привлекало то, что я узнавал там о жизни Вены в тридцатые годы. Там говорили о важнейшей венской газете Neue Freie Presse («Новая свободная пресса»), которая, по словам родителей Анны, не была ни такой уж новой, ни такой уж свободной. Там вспоминали выдающиеся и даме исторические лекции Карла Крауса, исследователя языка и художественного критика, которым я восхищался. Краус резко критиковал венское лицемерие, а в его великой пьесе «Последние дни человечества» были предсказаны будущие события — Вторая мировая война и холокост.
Но к 1960 году, когда я начал учиться клинической психиатрии, энтузиазма у меня поубавилось. Это было связано с моей женитьбой на Дениз, которая занималась эмпирической социологией, и моими собственными исследованиями (вначале в лаборатории Гарри Грундфеста в Колумбийском университете, а затем у Уэйда Маршалла в Национальном институте психического здоровья). Хотя меня по-прежнему восхищала глубокая и тонкая концепция психики, внедренная психоанализом, в ходе клинической подготовки я был разочарован тем, как мало психоанализу удалось сделать в направлении становления его как эмпирической дисциплины и проверки его собственных идей. Меня также разочаровали многие из моих гарвардских преподавателей — врачей, которые, как и я, пришли в клинический психоанализ из интереса к гуманитарным дисциплинам, но которых, в отличие от меня, не особенно интересовали естественные науки. Я чувствовал, что психоанализ идет в обратном направлении, удаляясь от естественных наук, и уводит за собой психиатрию.
