В поисках памяти - Кандель Эрик Ричард (книги серии онлайн .txt) 📗
Под влиянием психоанализа психиатрия за первые десятилетия после Второй мировой войны преобразилась из экспериментального раздела медицины, тесно связанного с неврологией, в неэмпирический, сконцентрированный на искусстве психотерапии. В пятидесятых годах академическая психиатрия частично отбросила свои корни, связанные с биологией и экспериментальной медициной, и постепенно превратилась в терапевтическую дисциплину, основанную на теоретических построениях психоанализа.
В новом качестве она странным образом утратила интерес к эмпирическим данным и мозгу как органу психической деятельности. Напротив, за это время медицина в целом преобразилась из терапевтического искусства в науку, основанную на редукционистском подходе, заимствованном вначале из биохимии, а затем и молекулярной биологии.
За время обучения в медицинской школе я попал под влияние этого преобразования. Поэтому я не мог не замечать особого положения психиатрии в рамках медицины.
Психоанализ внедрил в медицину новый метод исследования психической жизни пациентов, основанный на свободных ассоциациях и интерпретациях. Фрейд учил психиатров прислушиваться к пациентам и делать это по-новому.
Он подчеркивал необходимость отмечать нюансы как скрытого, так и явного смысла того, что может сообщить пациент. Он также создал предварительную систему интерпретации того, что раньше могло показаться несвязанными и бессвязными сообщениями.
Новизна и возможности этого подхода были таковы, что в течение многих лет не только Фрейд, но и другие высокоинтеллектуальные и творческие психоаналитики небезуспешно доказывали, что взаимодействие с пациентом во время сеансов психотерапии создавало наилучшие условия для научного исследования психики, особенно ее бессознательных процессов. Действительно, на раннем этапе развития этого направления психоаналитики, внимательно слушая то, что говорили им пациенты, и проверяя возникающие в ходе анализа идеи (такие как детская сексуальность) путем наблюдения за развитием нормальных людей, получили немало ценных оригинальных данных, которые помогли нам многое понять в человеческой психике. Еще одна сторона уникального вклада психоанализа в развитие психиатрии связана с открытием разных типов бессознательных и предсознательных психических процессов, сложной структуры мотивации, переноса аффекта (то есть переноса связей, которые были у пациента в прошлом, на его нынешнюю жизнь) и сопротивления (бессознательной склонности противостоять попыткам психотерапевта изменить поведение пациента).
Однако через шестьдесят лет после внедрения психоанализа в медицинскую практику этот метод во многом исчерпал возможности исследования психики. К 1960 году многим, даже мне, стало ясно, что, просто наблюдая за отдельными пациентами и внимательно прислушиваясь к тому, что они могут рассказать, мы уже мало что нового узнаем и откроем. Хотя исторически психоанализ претендовал на научность (его задача всегда состояла в том, чтобы разработать основы эмпирической, проверяемой науки о психике), он редко применял научный подход на практике. За многие годы психоаналитикам так и не удалось подвергнуть свои положения воспроизводимой экспериментальной проверке. Надо сказать, что у них всегда лучше получалось выдвигать идеи, чем проверять их. В результате психоанализ не смог добиться таких успехов, как некоторые другие области психологии и медицины. Более того, мне казалось, что его развитие пошло по ложному пути. Вместо того чтобы сосредоточиться на вопросах, поддающихся эмпирической проверке, психоанализ расширял область своего применения, берясь за психические и иные заболевания, для лечения которых он подходил не лучшим образом.
Первоначально психоанализ использовали для лечения так называемых невротических расстройств: фобий, навязчивых неврозов, истерии и неврозов тревоги. Однако психоаналитическую терапию постепенно стали применять для лечения почти всех психических заболеваний, в том числе шизофрении и депрессии. К концу сороковых годов многие психиатры, отчасти вдохновленные своими успехами в лечении людей, у которых психические проблемы развились в результате участия в боевых действиях, уверовали в то, что достижения психоанализа можно успешно использовать и для борьбы с рядом других расстройств, не поддающихся медикаментозному лечению. Такие заболевания, как гипертония, астма, язва желудка и неспецифический язвенный колит, считались психосоматическими, то есть вызываемыми неосознанными психическими противоречиями. В результате к 1960 году теория психоанализа стала для многих психиатров, особенно работающих на Восточном и Западном побережьях США, основной моделью понимания всех психических и некоторых других заболеваний.
Это расширение области терапевтического применения на первый взгляд увеличивало возможности использования психоанализа для объяснения наблюдаемых явлений и лечения болезней, но в действительности сделало психиатрию менее эффективной и помешало ее становлению как эмпирической дисциплины, ориентированной на биологию. В 1894 году, когда Фрейд впервые занялся исследованием роли бессознательных психических процессов в поведении, он также принимал участие в попытках создать новую, эмпирическую психологию. Он даже пытался разработать нейронную модель поведения, но в связи с неразвитостью нейробиологии того времени решил оставить эту биологическую модель и перейти к другой, основанной на устных сообщениях пациентов об их субъективном опыте. К тому времени, когда я пришел в Гарвард учиться психиатрии, биология начала совершать успешные набеги в область изучения высших психических процессов. Но, несмотря на эти достижения, многие психоаналитики заняли более радикальную позицию: они доказывали, что биология вообще не имеет никакого отношения к психоанализу.
Это безразличие к биологии (если не пренебрежение к ней) было одной из двух главных проблем, с которыми я столкнулся, проходя резидентуру. Другая, еще более серьезная, состояла в том, что психоаналитики мало задумывались о проведении объективных исследований и даже об учете влияния предвзятости исследователя на результаты. В других областях медицины это влияние учитывали, используя в экспериментах так называемый двойной слепой метод, при котором ни исследователь, ни исследуемые не знают, на ком из пациентов испытывается новый метод лечения, а кто служит контролем. Однако данные, получаемые в ходе сеансов психоанализа, почти всегда конфиденциальны. Комментарии, ассоциации, молчание, позы, движения и другие формы поведения пациента сохраняются в тайне. Разумеется, конфиденциальность имеет принципиальное значение для доверия, которое должен завоевать у пациента психоаналитик, но в этом-то и проблема. Почти во всех случаях единственная форма записи данных — это составляемые психоаналитиками субъективные описания того, что, по их мнению, имело место быть. Как утверждал психоаналитик-исследователь Хартвиг Даль, такие интерпретации в большинстве случаев нельзя считать научными данными. Однако психоаналитики редко задумываются о том, что их описания сеансов психотерапии неизбежно субъективны.
С самого начала резидентуры по психиатрии я чувствовал, что психоанализ может неизмеримо обогатиться, объединив усилия с биологией. Кроме того, я полагал, что если биологии XX века удастся ответить на некоторые из давних вопросов о человеческой психике, то полученные ответы будут глубже и осмысленнее, если биология придет к ним в сотрудничестве с психоанализом. К тому же такое сотрудничество могло бы дать психоанализу более надежную естественнонаучную базу. Я был убежден тогда и еще сильнее убежден теперь, что биология дает нам возможность узнать механизм психических явлений, составляющих основу психоанализа. Это относится к бессознательным процессам, психической предопределенности (благодаря которой никакие действия, формы поведения и оговорки не могут быть абсолютно случайными или произвольными), роли бессознательного в психопатологии (определяемой бессознательным связыванием психических событий, даже не имеющих отношения друг к другу), а также к терапевтическому эффекту самого психоанализа. В связи с моим увлечением биологией памяти меня особенно интересовала возможность того, что психотерапия, эффект которой, предположительно, отчасти связан с созданием среды для изменения психики в процессе обучения, вызывает в мозгу пациентов структурные изменения и что теперь у нас в распоряжении могут быть орудия для непосредственной оценки этих изменений.
