Когда Ницше плакал - Ялом Ирвин (книги без сокращений .TXT) 📗
Фрейд сразу открыл глаза, его пальцы прошлись по галстуку, ослабляя узел. Он не разделял любовь Брейера к такого рода шутливым экзаменам. Он был согласен с тем, что они хороши в педагогическом плане, но такие вещи всегда приводили его в неописуемое волнение.
«Вне всякого сомнения, — начал он, — у пациента имеются поражения центральной нервной системы. Воспаление головного мозга, ухудшение зрения, неврологическая история его отца, нарушения равновесия — все говорит в пользу этой гипотезы. Я подозреваю опухоль головного мозга. Существует вероятность наличия рассеянного склероза. Я проведу неврологическое обследование, тщательно проверю черепные нервы, особенно первый, второй, пятый и одиннадцатый. Я также тщательно проверю зрительные поля — опухоль может давить на зрительный нерв».
«Как насчет остальных зрительных феноменов, доктор Фрейд? Мерцание, частичная слепота по утрам, которая проходит днем? Знаете ли вы такой рак, который мог бы делать такие вещи?»
«Я внимательно осмотрю сетчатку. У него могут обнаружиться очаги дегенерации».
«Очаги дегенерации, которые исчезают днем? Замечательно! Этот случай стоит публикации! А его периодические приступы слабости, ревматические симптомы, кровавая рвота? Это тоже последствия рака?»
«Герр профессор Нотнагель, пациент может страдать двумя заболеваниями одновременно. И вши, и блохи, как говорил Опползер. У него может быть анемия».
«А как вы проверите анемию?»
«Сделаю анализ на гемоглобин и анализ кала».
«Nein! Nein! Mein Gott! (Нет! Нет! Бог мой!) Чему вас учат в венских медицинских училищах! Исследовать при помощи пяти чувств? Забудьте о лабораторных анализах:
вы — еврейский лекарь! Лаборатория только дает подтверждение тому, что вы можете сказать на основании осмотра. Представьте, что вы на поле боя, доктор, — вы что же, будете требовать провести анализ кала?»
«Я проверю цвет кожи пациента, уделяя особое внимание сгибам ладони, его слизистым — деснам, языку, слизистой глаза».
«Верно. Но вы забыли самое важное — ногти».
Брейер прочистил горло, продолжая играть роль Нотнагеля. «А теперь, мой честолюбивый молодой доктор, — сказал он, — послушайте результаты врачебного осмотра. Во-первых, результаты неврологического обследования целиком и полностью в пределах нормы — ничего выходящего за ее рамки не обнаружено. Вы слишком зациклены на опухоли мозга и рассеянном склерозе, которые, доктор Фрейд, крайне маловероятны в данном случае, если, конечно, вам не известны случаи, которые длятся годами, время от времени проявляются в виде жестоких двадцатичетырехчасовых или сорокавосьмичасовых приступов симптоматологии, после чего полностью исчезают, не оставляя никаких неврологических нарушений. Нет, нет, нет! Это не структурное заболевание, но эпизодические психологические расстройства». Брейер поднялся и с преувеличенным прусским акцентом провозгласил: «Вот единственно возможный диагноз, доктор Фрейд».
Фрейд сильно покраснел. «Я не знаю».
Он имел такой жалкий вид, что Брейер прекратил игру, перестал быть Нотнагелем и сказал более мягко:
«Нет, знаешь, Зиг, мы это обсуждали в прошлый раз. Гемикрания, или мигрень. И не расстраивайся, что ты не подумал об этом: мигренями страдают дома. Аспиранты-клиницисты редко сталкиваются с ними, так как с мигренями редко обращаются в больницу. Несомненно, у герра Мюллера как раз серьезный случай гемикрании. У него наблюдаются все классические симптомы. Давай посмотрим: симптоматические приступы односторонней пульсирующей головной боли — это, кстати, часто семейное, — сопровождающиеся анорексией, тошнотой, рвотой, а также зрительными аберрациями — продромальными вспышками света, даже гемианопсией».
Фрейд достал из внутреннего кармана пальто небольшой блокнот и начал делать записи. «Я начинаю вспоминать, что я читал о мигрени, Йозеф. По теории Дюбуа-Реймона это болезнь сосудов, боль возникает из-за спазмов мелких артерий мозга».
«Дюбуа-Реймон прав относительно сосудистой природы заболевания, но не у всех пациентов наблюдаются спазмы мелких артерий. Я встречал довольно много пациентов, у которых, наоборот, сосуды были расширены. Моллендорф полагает, что боль причиняет не спазм, а напряжение расслабленных кровеносных сосудов».
«А почему он теряет зрение?»
«Вот здесь мы и видим блох и вшей! Это результат какого-то другого нарушения, не связанный с мигренью. Я не смог сфокусировать офтальмоскоп на его сетчатке. Что-то мешает. Я не могу понять причину непрозрачности роговицы, но я уже сталкивался с подобными случаями. Вероятно, это отек роговицы — это может объяснять тот факт, что он плохо видит по утрам. Роговица отекает сильнее всего после того, как глаза были закрыты всю ночь, а днем постепенно состояние улучшается по мере того, как с открытых глаз испаряется жидкость».
«Его слабость?»
«Он несколько анемичен. Возможно, причиной является желудочное кровотечение, но вероятнее всего анемия вызвана его питанием. Он страдает настолько сильными расстройствами пищеварения, что иногда не в состоянии принимать пищу неделями».
Фрейд продолжал делать пометки. «Каков прогноз? Его отца убила эта же болезнь?»
«Он задал мне точно такой же вопрос, Зиг. В самом деле, у меня никогда раньше не было пациента, который бы так настойчиво требовал открыть ему все карты. Он заставил меня пообещать, что я буду говорить ему только правду, а потом задал мне три вопроса: будет ли его заболевание прогрессировать, ослепнет ли он и смертельна ли его болезнь. Ты когда-нибудь видел пациента, который спрашивает такие вещи? Я пообещал ему, что он получит все ответы на нашей завтрашней встрече».
«Что ты ему скажешь?»
«Я наговорю ему кучу обнадеживающих фраз на основании замечательного труда Ливлинга, британского терапевта, которому принадлежит самое качественное медицинское исследование, которое когда-либо было проведено в Англии. Тебе следует прочитать эту монографию». Брейер взял тяжелую книгу и передал ее Фрейду, который начал медленно перелистывать страницы.
«Монография еще не переведена, — продолжил Брейер, — но ты достаточно хорошо знаешь английский. Ливлинг работал с обширной выборкой страдающих мигренями больных и пришел к выводу о том, что мигрени ослабевают по мере старения пациента, а также что они не связаны ни с каким заболеванием головного мозга. Так что, несмотря на то что болезнь эта передается по наследству, крайне мала вероятность того, что отец его умер от той же болезни.
Разумеется, — продолжал Брейер, — Ливлинг пользовался недостаточно надежным методом исследования. В монографии не указано, на чем основаны результаты — на данных лонгитюдного или же профильного исследования. Ты понимаешь, о чем я, Зиг?»
Ответ последовал немедленно: Фрейд явно чувствовал себя более уверенно в области методов исследования, нежели в сфере клинической медицины. «Лонгитюдный метод предполагает отслеживание пациентов в течение нескольких лет, когда можно обнаружить, что с возрастом приступы ослабевают, так?»
«Именно, — отозвался Брейер. — А профильный метод?..»
Фрейд перебил его, словно старательный ученик, тянущий руку с первой парты: «Профильный метод основан на единичном осмотре пациента в определенный момент времени — в данном случае у более взрослых пациентов в выборке наблюдались не столь сильные приступы мигрени по сравнению с более молодыми».
Брейеру нравился настрой друга, и он предоставил ему еще одну возможность проявить свои знания: «А ты можешь определить, какой из методов обеспечивает более точные результаты?»
«Профильный метод не может быть достаточно точным: в выборке может быть слишком мало старых пациентов, страдающих сильной мигренью, и не потому, что с возрастом приступы ослабевают, а потому, что пациенты могут чувствовать себя слишком плохо или уже основательно разочароваться в докторах, а потому не соглашаться принять участие в исследовании».
«Ты совершенно прав, и, сдается мне, Ливлинг не учел этот недостаток. Прекрасный ответ, Зиг. Как насчет торжественной сигары?» Фрейд с радостью согласился отведать одну из прекрасных турецких сигар. Мужчины закурили и какое-то время смаковали изысканный вкус табака.
