Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни - Садовски Джонатан (читать книги онлайн без txt, fb2) 📗
Сильвано Ариети и Жюль Бемпорад, написавшие в 1978 году учебник о депрессии с точки зрения психоанализа, сообщали о высоких результатах применения антидепрессантов, хотя полагали, что большинству пациентов также понадобится и психотерапия[282]. Психолог Нэнси Мак-Вильямс, автор учебника психоаналитической диагностики, также поддерживала применение лекарственных средств. Мак-Вильямс утверждала: самые тяжелые пациенты с депрессией включали «страдающих галлюцинациями и безжалостно ненавидящих себя душевнобольных, которые до изобретения антидепрессантов потратили бы годы работы самоотверженного психотерапевта, по-прежнему свято веря, что, разрушив себя, спасут мир»[283]. Она также признавала генетическую предрасположенность к депрессиям. Но психоаналитики твердо стояли на том, что значение симптомов нельзя списывать со счетов, и винили сторонников исключительно биологического подхода в отрыве от субъективного опыта.
Присутствие физических проявлений при депрессии также не означает, что причина кроется исключительно в биологии пациента. Британский психоаналитик Джон Боулби, имевший огромное влияние на протяжении многих десятилетий, опубликовал в 1980 году последний том своей трилогии о привязанности и утрате. По мнению Боулби, химические изменения в мозге не предполагают того, что последовательность «причина – следствие» звучит как «сначала биохимия, потом настроение»[284]. Он обнаружил, что люди с депрессией часто имели тяжелые отношения с родителями; им порой твердили, что они недостойны любви или что они недостаточно хороши; встречались также случаи действительной потери родителя в детстве[285]. Ариети и Бемпорад в своем учебнике подчеркивали, что текущие знания о генетике и биохимии мозга далеки от неоспоримых, – что в перспективе оказалось очень разумным аргументом, поскольку они до сих пор не являются таковыми[286]. Также авторы утверждали, что эффективность лекарств не означает, что психотерапия не имеет значения, – скорее, физические изменения при депрессии можно лечить отдельно[287]. Учебник психоанализа 2004 года расхваливал кратковременную терапию, когнитивную психотерапию и препараты, однако констатировал, что лечение депрессии – задача не из простых (что верно и по сей день). Также в нем утверждалось, что в легких случаях и случаях средней тяжести помогает психодинамическая терапия и что она также может помочь пациентам с биполярным расстройством и большим депрессивным расстройством, если им облегчить симптоматику с помощью медикаментов[288].
Юлия Кристева, философ и психоаналитик из Болгарии, с 1960-х годов работавшая во Франции, рассматривала гендерное соотношение в депрессии сквозь призму психоанализа[289]. Те, кто занимался психическим здоровьем, десятилетиями задавались вопросом: отчего женщинам чаще, чем мужчинам, ставят диагноз «депрессия»? То ли женщины больше подвержены депрессиям, нежели мужчины, а может, у женщин депрессия просто чаще диагностируется? А если женщины действительно больше страдают от депрессии, то почему? Или все же дело в диагностике?[290] Некоторые психоаналитики-феминистки, опираясь на идею интроекции, предположили: дело в самоидентификации – мальчики меньше подвержены интроекции матери, потому что они другого пола[291]. Девочки соотносят себя с матерями, глубже вбирают их в себя и направляют гнев на интроецируемые объекты.
По словам Кристевой, основная задача для маленьких детей – обрести автономность[292], что, в свою очередь, требует психического матрицида[293]. Девочкам, которые идентифицируют себя с матерью, это сделать значительно труднее. Меланхоличная девочка, которая не смогла убить мать, должна убить себя. Иными словами, мать как потерянный объект утрачена не до конца. Кристева видит психоанализ как шанс облечь опыт в слова и интерпретировать их как антидепрессант. Это может выглядеть как чисто психологическая теория, но Юлия, чья книга вышла в тот же год, когда был одобрен «Прозак», также была сторонницей применения медикаментозной терапии аффективных расстройств[294].
Самой амбициозной попыткой интеграции биологии в психоанализ стало создание нейропсихоанализа. Ведущей фигурой направления стал южноафриканский нейропсихолог и психоаналитик Марк Солмс. Суть его теории заключалась в том, что и нейропсихология, и психоанализ исследуют мозговую активность, просто с разных сторон: неврология рассматривает объективный, физический процесс, а психоанализ – субъективный[295]. При таком подходе ум и мозг не являются разными явлениями по отношению друг к другу, а представляют собой разные способы рассматривать и объяснять одно и то же.
Нейропсихоанализ депрессии предполагает, что эмоции являются функциями. Солмс и его коллеги утверждают, что у мозга имеется «поисковый» механизм, побуждающий животных искать пищу, секс и другие удовольствия. Эмоции, запускающие поисковый механизм в мозге, необходимы для начала взаимодействия с внешним миром. У Боулби они позаимствовали концепцию, согласно которой из-за недостатка привязанности или социальной дезадаптации[296] следует «протестное» поведение. Животное будет стараться воссоединиться с «потерянным» объектом. Но если попытки будут безуспешными, оно прекратит попытки, отчего система поиска в мозгу заглушается, а это приводит к чувству опустошения, омертвения и безнадежности. Антидепрессанты потери не вернут, но они все же работают, потому что воздействуют на мозговые процессы. Причина, по которой одни испытывают после потери здоровую скорбь, а другие впадают в депрессию, может крыться в том, что ей ранее предшествовали другие, неразрешенные потери, что приводит к чувству безнадежности. Многие из этих идей вторят воззрениям аналитиков вроде Абрахама или Бибринга, не заставших эпоху антидепрессантов[297].
Отто Кернберг также применял идеи нейропсихоанализа для лечения депрессии. В свое время Кернберг, один из наиболее выдающихся американских психоаналитиков, подобно другим, вместе с семьей бежал из Вены от нацистов. Он рассматривал депрессию в эволюционных терминах и тоже вдохновлялся идеями Боулби. Депрессия развивается для того, чтобы наконец стихла сепарационная тревога. Для детенышей животных продолжительная тревога может быть опасна. Как и большинство психоаналитиков, Кернберг считал младенческий возраст основополагающим. Длительная разлука малыша с матерью сперва вызывает гнев, затем отчаяние. Эти эмоции провоцируют выброс в кровь большого количества кортизола, который, как выяснилось, сопровождает депрессию. Генетические факторы, по мнению психоаналитика, превалируют в тяжелых случаях, а в более легких – дело в жизненных обстоятельствах. Он полагал, что сложные случаи депрессии лучше всего лечить медикаментозно и с применением электросудорожной терапии, а более простые – психотерапией, с возможным применением медикаментозной терапии. Кернберг считал, что психоанализ предоставлял нейробиологии способ «рассмотрения высших символических функций, не сводимых к нейронным связям неокортекса», а нейробиология, в свою очередь, обеспечивала психоанализ возможностью обосновать свои теории биологическими данными[298].
Прискорбный случай: уроки Ошероффа
Вернемся к истории Рафаэля Ошероффа. Он был успешным врачом, а в 1978 году впал в серьезную депрессию. Сначала его лечили трициклическими антидепрессантами. Их прописал Нейтан Клайн – один из пионеров лечения антидепрессантами. Помогают ли трициклики – неизвестно, единого мнения на этот счет нет[299]. Ошерофф самовольно решил изменить дозировку, и его состояние ухудшилось. В начале января 1979 года он стал пациентом «Честнат Лодж» – респектабельной психиатрической лечебницы в Роквилле, Мэриленд, близ Вашингтона.
В «Честнат Лодж» практиковали исключительно психоаналитический подход. Там работали два известнейших психоаналитика – Фрида Фромм-Райхман и Гарри Стек Салливен, – которые придерживались необычной точки зрения: психодинамические методы могут помочь даже в очень тяжелых случаях, вплоть до психозов. Напомню, что в этом сомневался сам Фрейд. В клинике также не использовали шоковую терапию, даже в то время, когда она уже была доступна. Препараты рассматривались как некое принуждение, химическая смирительная рубашка, лишь маскирующая психологический конфликт, ставший причиной заболевания[300]. Врачи «Честнат Лодж» сочли, что причиной симптомов Ошероффа является расстройство личности нарциссического типа[301]. Они лечили его много месяцев, применяя исключительно динамическую психотерапию. Его состояние продолжало ухудшаться. Тем временем госпитализация мешала ему вернуться к врачебной практике и тем лишала приличного дохода. В контракте Ошероффа было указано, что если врач в течение полугода не вернется к работе, то тот будет расторгнут. Доктор из «Честнат Лодж» развеял опасения Рафаэля: не переживайте, ваш контракт символизирует «гигантскую грудь, призванную возродить то обожание, которое он получал от матери»[302]. Ошерофф попросил медикаментозное лечение, но не получил его.
