Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. (книги онлайн бесплатно серия TXT) 📗

цитотоксины, активирующие фосфолипазу. В этом случае вероятность изъязвления

слизистой оболочки желудка очень велика. Идет разрушение защитных бел-

ковых компонентов, муцина, что открывает путь НР вглубь слизистой оболочки. Аммиак, воздействуя на эндокринные клетки антрального отдела желудка, уменьшает количество D-

клеток, вырабатывающих соматостатин, и соответственно падает его концентрация. Выброс

гастрина выходит из-под контроля D-клеток, что приводит к гипергастринемии, повышению массы

париетальных клеток и гиперпродукции соляной кислоты. Таким образом, инфицирование НР

может быть первичным, а повышение секреции соляной кислоты - вторичным звеном в

патогенезе язвенной болезни желудка. В подслизистом слое формируется воспалительный

инфильтрат (состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, плазматических и тучных

клеток), происходит некроз эпителия с образованием язвенного дефекта.

Патогенез язвы ДПК сложнее, чем язвы желудка. НР избирательно заселяют только

метаплазированный эпителий и не поражают нормальную слизистую ДПК. Желудочная

метаплазия (замещение цилиндрических клеток эпителия ДПК клетками желудочного

эпителия) наблюдается у 90% больных дуоденальной язвой. Метаплазия позволяет НР

внедряться в клетки слизистой оболочки луковицы ДПК, делая их менее устойчивыми к

повреждению соляной кислотой, пепсином, желчью. Длительный заброс в луковицу ДПК

кислого желудочного содержимого создает благоприятные условия для развития

желудочной метаплазии ее эпителия. Риск развития дуоденальной язвы при выраженном

антральном гастрите и проксимальном дуодените, ассоциированных с НР, превышает

контрольные в 50 раз, а при нормальной слизистой он практически равен нулю.

Интересно отметить, что инфицированность НР достаточно высока - инфицированность

на севере России составляет 50%, на юге и востоке России достигает 80 и 90%

соответственно. Только 1/8 инфицированных НР людей заболевает язвенной болезнью.

Однако язвенная болезнь - это не классическая инфекция и одного инфицирования НР

недостаточно для ее возникновения.

К главным этиологическим факторам язвенной болезни относят также нервно-

психический стресс. Под влиянием длительных или часто повторяющихся

психоэмоциональных перенапряжений (тяжелые нервные потрясения, профессиональные

неудачи и семейные драмы) нарушается координирующая функция коры головного мозга

в отношении подкорковых образований и особенно гипоталамуса. Возникает стойкое

возбуждение центров ве-

гетативной нервной системы. Обильная патологическая парасимпатическая импульсация из ЦНС

приводит к гиперсекреции НС1 и гипермоторике желудка. Обильная патологическая

симпатическая импульсация из ЦНС приводит к выбросу катехоламинов в синапсах и мозговом

веществе надпочечников, что вызывает трофические и гемодинамические нарушения в слизистой

желудка. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы вызывает усиленную

выработку глюкокортикоидов, что влечет за собой гиперсекрецию желудочного сока, спазм

сосудов, катаболический эффект (увеличенный распад и сниженный синтез белка). Все

вышесказанное обусловливает формирование язвенных дефектов, уменьшение выработки слизи

и снижение регенерации.

К предрасполагающим факторам язвенной болезни относят генетические маркеры: высокий уровень продукции НС1 - максимальной кислотопродукции желудка (в

результате генетически обусловленного увеличения массы обкладочных клеток и их

чувствительности к гастрину); высокий уровень пепсиногена 1 в сыворотке крови -

«ульцирогенная фракция пепсиногена»; избыточное выделение гастрина G- клетками в

ответ на прием пищи; I группа крови (у этих людей на слизистой оболочке желудка

имеются адгезивные рецепторы к Helicobacter pylori); генетически обусловленное

уменьшение выработки ряда защитных субстанций (защищающих слизистую от

протеолиза), в том числе a1-антитрипсин - ингибитор сериновой протеазы, a2-

макроглобулины (составляют 97% общего содержания макроглобулинов плазмы крови -

неспецифических ингибиторов протеаз и универсальных регуляторов иммунной системы).

Факторами, способствующими развитию болезни, являются алиментарные факторы

(острая, горячая пища, специи, приправы), вредные привычки (курение и злоупотребление

крепкими спиртными напитками, определенную роль в развитии язвенной болезни

отводят употреблению кофе), ульцирогенные лекарственные средства. Особенно опасны

длительные перерывы в приеме пищи, прежде всего у лиц с повышенной секрецией и

кислотностью желудочного сока.

Все этиологические факторы потенциируют друг друга и приводят к формированию

факторов «агрессии». В конечном итоге, быть или не быть язвенной болезни,

определяется соотношением факторов «защиты» и факторов «агрессии».

К факторам «агрессии» относят прежде всего инфицирование НР и разрушение

слизисто-бикарбонатного барьера, а также вы-

сокий кислотно-пептический фактор. Причинами гиперсекреции соляной кислоты являются

гиперплазия париетальных клеток, повидимому, генетически обусловленная ваготония и

гиперпродукция гастрина. Известно, что главные стимуляторы секреции НСb - гистамин, гастрин, ацетилхолин. Кроме того, известно, что недостаточная выработка глюкагона и особенно

соматостатина также способствует язвообразованию (рис. 17-4).

Патогенетическим фактором в реализации болезни, наряду с высоким кислотно-

пептическим фактором, является гастродуоденальная дисмоторика. Если у здорового

человека идет ритмичное поступление желудочного содержимого в ДПК - 3 сокращения в

1 мин, то у больных язвенной болезнью в ДПК констатируются 15-минутные периоды

низкого уровня рН. Высокая кислотность не может поддерживать нормальную

перистальтику, происходит «закисление» ДПК. Длительный контакт кислого

содержимого со слизистой ведет к язвообразованию. «Закисление» ДПК нередко связано с

дискинезией и снижением ее ощелачивающей функции в связи с нарушением выработки

бикарбонатов панкреатического и билиарного секретов.

Рис. 17-4.

Факторы, стимулирующие и ингибирующие агрессию желудочного сока (по Г.Е.

Самониной, 1997). АКТГ - адренокортикотропный гормон, ВИП - вазоактивный

интестинальный полипептид, ГИП - гастринингибирующий пептид

Определенное значение в развитии язвенной болезни придается дуоденогастральному

рефлюксу (ДГР) - забросу желчи (желчных кислот) в желудок. Желчь, воздействуя на

слизистую желудка, приводит к нарушению слизистого барьера и к повышению

кислотнопептических свойств желудочного сока из-за стимуляции эндокринного аппарата

желудка (прежде всего усиливается выработка гастрина). Дискинезия ДПК, особенно по

гипомоторному типу, понижение тонуса антрального отдела желудка способствуют ДГР, делают его продолжительным и интенсивным. Доказано, что ДГР встречается

значительно чаще при сочетании язвенной болезни с заболеваниями гепатобилиарной

системы, особенно с желчекаменной болезнью.

К факторам «агрессии» относят нарушение дуоденального тормозного механизма

(недостаточную выработку в ДПК секретина, холецистокинина, энтерогастрона),

нарушение обмена биогенных аминов - гистамина и серотонина, выделяющихся в

основном из энтерохромафинных клеток слизистой оболочки желудка. Гистамин

стимулирует секрецию НС1 через Н2-рецепторы, связанные с цАМФ. В период обострения

язвенной болезни процессы синтеза гистамина обычно усиливаются, что влечет за собой

появление свободного гистамина в крови. По одной из гипотез, гистамин выполняет роль