Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. (книги онлайн бесплатно серия TXT) 📗
двигательных актов, приводящих к возникновению рвоты.
Рвота (vomitus) - сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка
извергается наружу. В процессе рвоты желудок играет сравнительно пассивную роль.
Выталкивание его содержимого обеспечивается мышцами живота. При расслаблении дна
желудка и желудочно-пищеводного сфинктера происходит увеличение внутрибрюшного
давления из-за непроизвольного сокращения диафрагмы и брюшной стенки (наружных
косых мышц живота). Такое сокращение вместе с происходящим сокращением
привратника приводит к выталкиванию содержимого желудка в пищевод. Повышение
внутрибрюшного давления способствует дальнейшему продвижению содержимого по
пищеводу в полость рта. Рефлекторный подъем мягкого неба во время рвоты
предотвращает попадание содержимого желудка в носовую часть глотки, а рефлекторное
закрытие голосовой щели и угнетение дыхания препятствуют аспирации содержимого
желудка в дыхательные пути.
При рвоте возникают нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Тонус дна
желудка и перистальтика желудка обычно
снижаются, тонус же ДПК и проксимального отдела тощей кишки повышается, и перистальтика
может принимать обратное направление (антиперистальтика). В последнем случае возникает
дуоденогастральный рефлюкс, и это объясняет примесь желчи в рвотных массах из
двенадцатиперстной кишки. Роль антиперистальтики при рвоте хорошо показана в экспериментах
на животных (кошки, собаки), которым в полость желудочков мозга вводились вещества, стимулирующие рвоту. Установлено, что перед актом рвоты наблюдается изменение
электрической активности кишечника с усилением электропотенциалов в проксимальном
направлении. Клинически антиперистальтика кишечника проявляется частым присутствием
содержимого кишечника в рвотных массах. При кишечной непроходимости возможна рвота с
примесью кала.
Рвотный акт находится под контролем двух функционально различных центров,
расположенных в продолговатом мозгу: рвотного центра и хеморецепторной тригерной
зоны. Эти центры располагаются рядом с другими центрами ствола мозга,
регулирующими вегетативные функции. Афферентный путь рвотного рефлекса идет по
чувствительным волокнам блуждающего нерва в центр рвоты, который расположен в
нижней части дна IV желудочка, рядом с дыхательным и кашлевым центрами.
Центробежные импульсы к эффекторам распространяются по двигательным волокнам
блуждающего нерва, по диафрагмальному, спинным и чревным нервам (рис. 17-2).
Рвотный центр контролирует и объединяет в единое целое рвотный акт. Он получает
афферентные сигналы от кишечника, из других частей тела, из вышерасположенных
кортикальных центров, особенно из аппарата внутреннего уха и триггерной
хеморецепторной зоны. Важными эфферентными проводящими путями при рвоте
являются диафрагмальные нервы (к диафрагме), спинно-мозговые нервы (к мышцам
брюшной стенки) и висцеральные эфферентные нервы (к желудку и пищеводу).
Чаще рвота возникает при раздражении рецепторов желудка недоброкачественной пищей, токсическими веществами, в частности суррогатами алкоголя, а также при высокой
возбудимости этих рецепторов в условиях патологии. В таких случаях рвоту называют
желудочной. Рефлексогенными зонами рвотного акта являются также задняя стенка
глотки, илеоцекальная область кишки. Возможна стимуляция центра рвоты с рецепторов
брюшины, желчных протоков, желчного пузыря, почек, мочевых путей, коронарных
Рис. 17-2.
Схема рвотного рефлекса: 1 - рвотный центр; 2 - дорсальное моторное ядро блуждающего
нерва; 3 - nucl. et tr. solitaruis; 4 - g. nodosum; 5 - tr. reticulo-spinalis ventralis; 6 -
афферентные волокна блуждающего нерва; 7 - эфферентные волокна блуждающего нерва; 8 - tr. reticulospinal lateralis; 9 - n. frenicus; 10 - грудной отдел спинного мозга; 11 - n.
intercostalis; 12 - g. coeliacum; 13 - n. splanchnicus; 14 - диафрагма; 15 - желудок; 16 -
чувствительные волокна блуждающего нерва; 17 - наружные мышцы живота
сосудов, перепончатого лабиринта внутреннего уха и др. Рвоту, вызываемую импульсами
с периферических рефлексогенных зон, называют периферической.
Рвота может иметь центральное происхождение и возникать при патологических
процессах в области IV желудочка (опухоль либо воспалительный процесс). Центр рвоты
может раздражаться ядами или токсинами, при токсикозах беременных, употреблении
токсических продуктов, лекарственных препаратов, нарушении обмена веществ при
почечной и печеночной недостаточности, при кетоацидозе и т.д. Рвота может возникнуть
по механизму условного рефлекса - при неприятном запахе, виде несъедобной пищи. В
лаборатории И.П. Павлова в 1914 г. была воспроизведена
условно-рефлекторная рвота у собаки при сочетании индифферентного раздражителя
(звук дудки) с инъекциями апоморфина.
Рвота может быть острой, что наблюдается при отравлении как защитная реакция, направленная на очищение желудочнокишечного тракта от токсинов, веществ
недоброкачественной пищи. Острая рвота может быть связана с острым процессом в брюшной
полости, таким, как кишечная непроходимость, ущемление грыжи, что сопряжено и с болевым
синдромом. Острая боль с явлением рвоты возникает при перфорации язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки, остром аппендиците. Подобный симптом не всегда связан с
патологией желудочно-кишечного тракта, а может быть обусловлен и патологическим процессом
в гепатобилиарной системе (острый холецистит, острый гепатит, острый панкреатит, желчекаменная болезнь), патологией сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты), почек (нефролитиаз). Повторная рвота, чаще после приема
пищи, облегчающая состояние больного, характерна для язвенной болезни желудка или
двенадцатиперстной кишки в период обострения. При стенозе привратника рвота возникает чаще
к вечеру и пищей, съеденной накануне.
Рвота, особенно повторная, приводит к целому ряду метаболических нарушений. Чаще
всего это метаболический алкалоз, гипокалиемия и гипонатриемия. Метаболический
алкалоз является следствием повышения концентрации бикарбонатов в плазме крови, что
обусловлено: 1) снижением концентрации H+ во внеклеточной жидкости; 2) потерей
жидкости, содержащей хлориды в больших концентрациях, чем концентрация
бикарбонатов во внеклеточной жидкости; 3) увеличением концентрации бикарбонатов
при введении соды и иных веществ, превращающихся в бикарбонат во внеклеточной
жидкости.
Гипокалиемия развивается в результате потери калия с рвотой и его малого поступления с
пищей. Гипонатриемия также развивается вследствие выведения натрия с рвотными
массами и, возможно, с мочой по причине метаболического алкалоза.
17.2.3.4. Нарушение всасывательной функции желудка
В норме эта функция невелика. При патологических состояниях желудка она может
значительно усиливаться. Так, при застое пищи в желудке через его стенку могут
всасываться полипептиды, что
вызывает интоксикационный синдром и аллергизацию организма. Усиление этой функции
может отмечаться при воспалительнодистрофических процессах, в частности при
хроническом гастрите, когда слизистая оболочка желудка становится проницаемой для
токсинов и продуктов переваривания пищи.
17.2.3.5. Нарушение выделительной функции желудка
Выделительная (экскреторная) функция желудка является одним из экстраренальных путей
выведения метаболитов из кровотока для обеспечения гомеостаза. В полость желудка
