ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход - Тэхкэ Вейкко (читать книги полностью без сокращений бесплатно TXT) 📗
Однако даже когда лечение шизофренического паци– J ента продвинулось до установления им константности Собственного Я и объекта, хороший образ аналитика никогда не должен тотально утрачиваться в текущем переживании пациента. Помимо того, что имеет место относительная общая хрупкость в структурах, созданных вторичным образом в аналитических взаимодействиях, по сравнению с теми структурами, которые возникают в эпигенетически правильно синхронизированных взаимодействиях с первичными эволюционными объектами, фундаментальное и уникально вездесущее положение аналитика в психических структурах шизофренического пациента склонно делать последнего более чувствительным к фрустрациям со стороны аналитика, чем в случаях с другими категориями пациентов, которые в других отношениях достигли сходного уровня организации в своем лечении.
Третья стадия психоаналитического лечения шизофренических пациентов в основном состоит в улучшении структурализации психики. Как и в лечении пограничных пациентов, это происходит главным образом через процессы функционально-селективной идентификации. Достигается важная промежуточная цель, когда возросшая способность саморепрезентации выносить фрустрации делает для пациента возможным реагировать на объектную утрату депрессией. Депрессия является первым психическим способом бороться с текущей объектной утратой и как таковая служит важной защитой от утраты дифференциро-ванности. Однако хотя аффекты печали могут переживаться в достаточно раннем возрасте, подлинный траур невозможен до установления индивидуальных образов Собственного Я и объекта.
Реальное присутствие аналитика особенно важно для шизофренического пациента на всем протяжении лечения. Несмотря на противоположные рекомендации (Garma, 1931; Rosenfeld, 1965; Boyer, 1966; Volkan, 1976), я предпочитаю ни на какой стадии лечения не класть пациента на кушетку. Я считаю, что пациенты с чрезвычайно дефективными и нарушенными структурами в высшей степени нуждаются в том, чтобы видеть телесную реальность аналитика; первоначально – как важный перцептуальный материал для сформирования интроекта, а позднее – как позволяющий им адекватно улавливать отзеркаливающие отклики объекта, существенно важные в процессе структурообразующей идентификации. Я также стал бы отвечать на вопросы пациентов обо мне на том уровне, на котором они спрашивают, до достижения ими константности Собственного Я и объекта и эдипова уровня отношений.
Волкан (1985) подчеркивал природу эдипальной ситуации как нового переживания для шизофренических пациентов, которые достигли этого уровня в своем лечении. Соглашаясь с этим, я хочу специфически подчеркнуть тщетность попыток интерпретировать историческим образом появление эдипальных чувств и фантазий у такого пациента. Лишь материал с историей может быть интерпретирован историческим образом, а этого нет в подлинных эдипальных переживаниях шизофренического пациента. Так как теперь также становятся возможны вытеснение и создание бессознательных конфликтов, эди-пальные конфликты, впервые переживаемые пациентом на индивидуальном уровне, следует интерпретировать и прорабатывать по существу в его теперешних взаимоотношениях с аналитиком.
Перед тем как завершить этот раздел, мне бы хотелось сказать несколько слов об уникальном качестве отношений, характерно развиваемых шизофреническими пациентами к своим аналитикам. Оно может быть наилучшим образом понято как возникающее в результате того факта, что шизофренический пациент был психически вновь рожден в объектный мир, представленный образом аналитика как нового объекта, с которым связано его субъективное существование без каких-либо сохраняющих дифферен-цированность трансферентных альтернатив. Это особое качество связанности между хронологически взрослыми людьми может встречаться лишь в лечении психотических пациентов после появления образа аналитика как нового внешнего объекта в мире переживаний пациента. Однажды установленный, этот спасающий жизнь образ без истории неудачи сам пациент старается различными способами защищать и сохранять незапятнанным, подобно редкому и драгоценному внутреннему достоянию. Сохранение образа аналитика незатронутым какой-либо плохостью жизненно важно для психотического пациента, вышедшего из недифференцированное™, в отличие от пограничного пациента с трансферентными альтернативами для объектного переживания и без пережитой катастрофы утраты дифференцированности.
При сохранении образа недавно приобретенного нового объекта в единственно возможной в этом случае форме как «абсолютно хорошего» шизофренический пациент не имеет в своем распоряжении каких-либо сложных защитных операций, включая различные компромиссы и утонченные самообманы. В своем отношении к образу аналитика -• непременному условию того, чтобы оставаться психически живым,– пациент может быть лишь полностью доверяющим и преданным, простым, откровенным и обнаженно открытым. Для него это эмпирически действительно «новое начало» (Balint, 1932), в котором он слепо доверяет недавно возникшему объекту, не обремененному предшествующими неудачами, и примитивно идеализирует его. Такой способ переживания образа аналитика является базовым предварительным условием для сохранения переживания Собственного Я и таким образом для сохранения своего субъективного существования. Шизофренический пациент, по существу лишенный трансферентных альтернатив, склонен сохранять важные аспекты такого отношения к аналитику даже на более поздних стадиях своего лечения.
Простое раскрытие и обнажение шизофреническим пациентом своей дефективной психики перед аналитиком, часто трогательно доверчивым образом, склонно возбуждать в аналитике могущественные эмоциональные отклики, которые не всегда могут быть легко использованы информативно, порождая вместо этого различные контрпереносные феномены. Аналитик, который посвящает себя психоаналитическому лечению психотических пациентов, должен осознавать импликации того факта, что так как он является таким объектом, с которым субъективное психическое возрождение пациента становится мотивировано и возможно, с точки зрения пациента, его образ сравним с образом первичного эволюционного объекта. Такое состояние дел представляет единственную возможность восстановления пациента от эволюционной неудачи, предшествующей появлению объектной связанности. Его взаимоотношения с аналитиком вновь вернули его к жизни после психологической смерти и обеспечили строительным материалом для запоздалого структурирования собственной личности. Существенно важно, чтобы уважались его позитивные чувства к своему аналитику после успешного лечения. Частично это обусловлено потенциальной хрупкостью вторично созданных структур, но главным образом тем, что вряд ли есть какой-либо смысл в попытке «анализирования» чувств благодарности и расположения к аналитику в подобной ситуации. С точки зрения проходящего успешное лечение пациента, который начал его психотиком, аналитик никогда не представлял истинный трансферентный объект, но являлся эволюционным объектом, эмоционально сравнимым с реальным родителем. У нас нет оснований для того, чтобы подвергать сомнению законность этого способа переживания, а также обоснованность чувств, сравнимых с эмоциями подлинной нежности и благодарности взрослого ребенка к своим родителям. Соответственно, вряд ли есть какие-либо реалистические причины для того, чтобы аналитик воздерживался от получения полного комплиментарного генеративного удовольствия, а также от глубокого личного удовлетворения после успешного исхода длительного и потребовавшего много сил аналитического предприятия.
Хотя полная утрата дифференцированности видна лишь у пациентов, страдающих от шизофренического психоза, все психотические пациенты имеют общую утрату образов либидинально переживаемых внешних объектов (Freud, 1911b, 1914а), таким образом показывая частичную утрату дифференцированности (см. главу 2), которая изолирует их в их собственном замкнутом и бредовом мире. Хотя первичной задачей аналитика для всех психотических пациентов будет, таким образом, задача быть принятым ими в качестве хорошего нового объекта, с которым станет возможно и мотивировано возобновление эволюционных взаимодействий, специфические защитные и катектические констелляции в каждом из основных клинических психозов будут представлять особые проблемы, с которыми аналитик будет бороться. Задачи и проблемы, с которыми сталкивается аналитик, различаются в соответствии с тем, собирается ли он бороться с утратой образа объекта в психике психотически депрессивного пациента, проникать в глубины грандиозной самодостаточности параноидного пациента, не впадая при этом в роль преследователя, или же будет стараться принудить маниакального пациента к достаточно длинной приостановке его мании величия, чтобы он смог катектировать объект и постепенно выносить неизбежность утрат и нехваток. Каждая из этих клинических групп порождает массу теоретических и практических проблем, которые не будут здесь рассматриваться и обсуждаться. Однако как только образ аналитика как хорошего внешнего объекта устанавливается в психике пациента, большая часть принципов, изложенных в этом разделе, mutatis mutundis [*], применима к лечению психотических пациентов в целом.
