Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич (мир бесплатных книг txt) 📗
В описанном случае нараставшее расстройство памяти соответствует довольно близко схеме, установленной Т. Рибо. Можно было бы привести немало примеров такого упадка памяти, при котором больные, как в только что описанном случае, не были в состоянии вспомнить не только имен своих детей, но даже собственного имени и рода своих занятий и настолько не ориентировались во времени, что даже приблизительно не определяли времени года и часа дня.
Часто встречающиеся виды расстройства памяти — ретроградная и антероградная амнезия. Эти термины, введенные Т. Рибо (1881), по-русски отражают утрату памяти предшествующего (ретроградная) и последующего (антероградная), т. е. амнезия может охватывать время, предшествующее заболеванию (например, больной не помнит того, что было до травмы черепа), и время, прошедшее после заболевания (например, после ушиба головы). Такие виды амнезии могут наблюдаться и после тяжелой психической травмы, вслед за припадками эпилепсии и др.
В отличие от прогрессирующей амнезии другая разновидность нарушения памяти — фиксационная амнезия — характеризуется утратой способности запоминать, фиксировать в сознании текущие события, события настоящего момента, недавнего прошлого. При этом все, что в данный момент имело место, больным мгновенно забывается. Подобный тип нарушения памяти был описан С. С. Корсаковым при выделении алкогольного полиневритического психоза, сопровождающегося резкими нарушениями памяти, патологией мнестической сферы (С. С. Корсаков, 1887). Впоследствии данный психопатологический симптокомплекс, как известно, получил имя автора и стал обозначаться как синдром Корсакова.
С. С. Корсаков подчеркивает, что при алкогольном параличе почти исключительно расстроена память недавнего: «Впечатления недавнего времени как будто исчезают через самое короткое время, тогда как впечатления давнишнего вспоминаются лучше. Например, больной не может вспомнить, пообедал он или нет, хотя только что убрали со стола. Больной хорошо играет в преферанс. Только что убрали шашки или карты, все следы игры скрыли, он позабывает об игре и говорит, что давно не играл. То же самое относительно лиц: больной узнает их, если видел до заболевания, рассуждает, делает свои замечания, часто остроумные и довольно находчивые по поводу того, что он слышит от этих лиц: может поддержать разговор, довольно интересный, а чуть только ушли от него, он готов уверять, что у него никого не было. Если лицо, с которым он говорил минуты за две до этого, снова войдет и спросит, видел ли он его, больной отвечает, что не видел. Имен людей, которых он не знал до начала болезни, он не в состоянии запомнить, каждый раз эти лица являются для больного как бы незнакомыми совершенно. Контраст полнейшей амнезии относительно недавнего и сравнительной стойкости памяти давнего поразительный».
Фиксационная амнезия, которая, как показал С. С. Корсаков, может стать основным симптомом болезни, — утрата памяти на события настоящего при сохранении ее в отношении событий прошлого — приводит к тому, что все новые впечатления моментально исчезают из памяти. Поскольку больные при этом ничего не запоминают, они не знают, где находятся (амнестическая дезориентировка), как они сюда попали, кто их окружает, какой сегодня день недели, число, год; поговорив с врачом, они могут сразу же забыть об этом, встретив врача через минуту, говорят с ним как с незнакомым человеком, как впервые. Они забывают расположение своей палаты, не помнят, завтракали ли они сегодня. Все происшедшее до заболевания может сохраняться в памяти довольно точно. Это является особенностью синдрома Корсакова, так же как и возникновение конфабуляций.
Конфабуляции — ложные воспоминания о событиях, которые якобы были в жизни больных, — подобно явлениям фиксационной амнезии, также являются важным признаком синдрома Корсакова. Конфабуляции у таких больных имеют, как правило, характер обыденных событий. Интенсивный наплыв конфабуляций может привести к развитию конфабуляторной спутанности (конфабулез со спутанностью). Конфабуляторную спутанность из-за амнестической дезориентировки в месте, времени и окружающих лицах, бессвязности мышления нужно отличать от помрачения сознания. Здесь надо учитывать, что при помрачении сознания нарушается процесс непосредственного отражения вещей и явлений, в то время как при конфабуляторной спутанности конкретные вещи больные воспринимают правильно. Галлюцинации и иллюзии при конфабулезе отсутствуют, нет выраженной инкогеренции, возбуждения, характерных для аменции. Фантастические события (при нарастании конфабулеза) относятся не к настоящему, как при помрачении сознания, а к прошлому. При помрачении сознания (в частности, при онейроиде) почти постоянны иллюзии, при конфабулезе — ошибки суждения.
Таким образом, корсаковский синдром, включающий в себя фиксационную амнезию, конфабуляции, псевдореминисценции (расстройство воспроизведения событий во времени), а также утомляемость (иногда эйфорию», рассматривается как особая разновидность психоорганического синдрома (амнестический симптомокомплекс).
Дисмнезии — негрубые, преходящие нарушения памяти (внезапная забывчивость с последующим восстановлением материала, который необходимо было вспомнить); они свидетельствуют о начальных этапах развития какого-либо органического заболевания ЦНС, например о начальной стадии атеросклероза мозговых сосудов. При этом на время утрачивается оперативная память, чаще всего больной не может вспомнить нужного слова, факта. события, спустя некоторое время он все вспоминает и может использовать нужный материал при возобновлении беседы на начатую тему, когда продолжает свое повествование.
Длительное существование различных расстройств памяти приводит к развитию психоорганического синдрома и слабоумия. Психоорганический синдром называется еще энцефалопатическим, органическим психосиндромом. Эти определения подчеркивают, что в его основе лежит биологический, морфологический, хотя иногда и нерезко выраженный процесс. Происхождение психоорганического синдрома может быть различным, причинным фактором могут служить инфекции, опухоли мозга, травмы черепа, сосудистые заболевания, гипоксически-гипоксемические сдвиги при асфиксии, сердечнососудистой недостаточности, легочно-сердечной недостаточности, почечной или печеночной патологии, при ряде эндокринопатий, при интоксикации алкоголем, наркотическими веществами, при атрофических мозговых процессах.
Клиническое понимание «органического» в соматической медицине, невропатологии и психиатрии различается. Для психиатра «органическое» — это своеобразная структура психической деятельности, а неврологические локальные знаки возможны, но не обязательны. Они, как правило, сопутствуют грубым, далеко зашедшим психическим органическим проявлениям. Начальные же, тонкие психоорганические расстройства нередко переживаются больными лишь субъективно, становятся очевидными в условиях повышенной нагрузки, эмоционального напряжения и выявляются врачом при прицельном расспросе. Преобладание психических или неврологических проявлений органического мозгового страдания у конкретного больного зависит от биологической сущности, массивности и длительности патологического воздействия.
Основу психоорганического синдрома составляет триада X. Вальтер-Бюэля (1951): 1) снижение интеллекта; 2) ослабление памяти; 3) эмоциональная лабильность. Причем эта совокупность — не застывшее образование, а процесс, имеющий закономерную динамику. На начальных этапах развертывания синдрома эмоциональная лабильность проявляется как не свойственная больному ранее «сентиментальность», слезливость («слезы умиления»), возникающие при волнующих, трогательных впечатлениях: теплых воспоминаниях о далеком прошлом, разговорах о детях — словом, о людях, событиях и вещах, которые пациенту особенно дороги. «Когда смотрю телевизор, могу расчувствоваться прямо до слез. Даже неловко перед близкими», — могут говорить больные. Нарастание эмоциональной лабильности ведет к эмоциональному недержанию, насильственному смеху и плачу, о чем уже говорилось в разделе, посвященном эмоциям.
