Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич (мир бесплатных книг txt) 📗
ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ (ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИЕ) РАССТРОЙСТВА
Изучение гиперкинетического синдрома начато в 50-х годах XX века. Эти расстройства представлены явлениями гиперактивности, нарушениями внимания и импульсивностью. Детям с гипердинамическими расстройствами свойственны следующие особенности поведения: они не могут спокойно сидеть, легко отвлекаются на посторонние стимулы; с трудом дожидаются своей очереди в различных ситуациях; часто отвечают, не задумываясь над вопросом, не выслушав его до конца; с трудом сохраняют внимание при выполнении заданий или во время игр; переходят от одного незавершенного действия к другому; болтливы; часто мешают другим, пристают к окружающим; часто теряют вещи в школе, дома; часто совершают опасные действия, не задумываясь о последствиях (например, перебегают улицу, не оглядываясь по сторонам); склонны к заниженной самооценке и т. п. Интеллектуальные способности у этих детей могут быть различными, но, как правило, указанные симптомы гиперактивности затрудняют интеллектуальную деятельность и замедляют развитие ребенка.
Симптоматика данных расстройств достаточно специфична, независимо от того, развился ли данный синдром в рамках прогредиентных нервно-психических заболеваний (эпилепсия, энцефалиты и другие текущие органические процессы и состояния, психоорганический синдром) или имеется резидуально-органическая симптоматика, нередко отождествляемая с минимальной мозговой дисфункцией. Эти расстройства изучают не только психиатры, но и детские неврологи, педагоги и другие специалисты. Об интересе к такого рода расстройствам свидетельствует разнообразие терминов, которые встречаются в литературе: «гипердинамический», «хронический мозговой синдром», «минимальное повреждение мозга», «легкая детская энцефалопатия», «легкая дисфункция мозга» и пр. При этом все авторы единодушны в том, что гиперкинетические нарушения следует вовремя квалифицировать, лечить и корректировать.
Распознавание подобных нарушений у детей, несмотря на очевидные признаки, представляет большие трудности. Во-первых, следует учесть возможность временного сочетания проявлений гиперактивности и неспособности длительное время удерживать внимание, которое наблюдается у ребенка при утомлении (например, длительный переезд) или после перенесенного заболевания. Каждый из этих случаев необходимо подвергнуть специальному анализу. Во-вторых, трудности распознавания гиперкинетических расстройств связаны с наличием у ребенка в первые пять лет жизни физиологической подвижности, являющейся возрастной нормой. Особенно это относится к возрасту до трех лет.
Однако в отличие от физиологической подвижности, имеющей место на соответствующем эмоциональном фоне, у ребенка с гиперкинетическими расстройствами двигательная активность не адекватна ни ведущему эмоциональному состоянию, ни окружающей обстановке. Вместе с тем состояние повышенной отвлекаемости, свойственное таким детям, следует отличать от явлений так называемого гиперметаморфоза (сверхотвлекаемости), от тревожных эпизодов и пр., которые по сути являются выражением остро развивающихся психотических нарушений.
С другой стороны, гиперактивность необходимо дифференцировать от таких неврологических проявлений, как гиперкинезы. В отличие от гиперкинезов, сопровождающихся также повышенной двигательной активностью, у детей с гиперкинетическими нарушениями отсутствуют разнообразные движения, отличающиеся вычурностью, связанные с сокращением отдельных групп мышц и т. п. Кроме того, требуют специального дифференцирования такие типичные для гиперкинетических расстройств признаки, как импульсивность и дефицит внимания (А. Н. Голик, 2005). Импульсивность, свойственная детям с гиперкинетическими расстройствами, проявляется в любой ситуации, не определяется какими-нибудь конкретными внешними влияниями и, как правило, не контролируется запретами. Однако в отличие от импульсивности в рамках, например, кататонических расстройств, у детей с гиперкинетическими расстройствами не обнаруживается системность нарушения мышечного тонуса.
Наконец, при дефиците внимания у ребенка не сформировано активное внимание; из-за чего ему трудно поддерживать беседу. Подобные явления необходимо отличать от утомляемости и истощаемости, которые также могут сопровождаться повышенной двигательной активностью. От состояния дефицита внимания в данном случае утомляемость отличается тем, что она затрагивает, как правило, все психические процессы, больные при этом могут испытывать головные боли и т. п. Кроме того, у детей с такими нарушениями часто встречается явное запаздывание развития речи.
Своевременное распознавание у детей гиперактивности и дефицита внимания позволяет прогнозировать их обучаемость. Так как гиперактивность возникает до семилетнего возраста и, в отличие от здоровых детей, дети с гиперкинетическими расстройствами не могут тормозить свою локомоторную активность, когда этого требуют социальные ограничения, можно ожидать наличия у них эмоциональной незрелости и в целом некоторое замедление психического созревания к началу обучения в школе. Кроме того, у таких детей обычно возникают проблемы при установлении контакта со сверстниками. Таким образом, у гиперактивных детей эмоциональная и социальная составляющие школьной зрелости к началу обучения зачастую оказываются не сформированными.
Поведение детей с умеренно выраженной гиперактивностью с возрастом компенсируется. Дети, которые в младшем возрасте отличались резко повышенной гиперактивностью, и в дальнейшем имеют отклонения поведения, что требует коррекции при выполнении игровых и школьных заданий. Приводим краткую клиническую иллюстрацию гиперкинетических расстройств (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994).
«Восьмилетнего Фреда отправили к школьному врачу в связи с тем, что он "не может держать себя в руках" и контролировать свое поведение. Мальчик невнимателен, часто не слушает, о чем говорят, и легко отвлекается. Он слишком активен во время урока, но не в плане участия, а в двигательном отношении: часто вертится, встает починить карандаш или идет в туалет. Учителя жалуются, что он часто выкрикивает ответ, не дослушав вопроса до конца. Его трудно заставить сосредоточиться и организовать себя в классе. Дома за ним также нужно постоянно следить, чтобы он выполнил домашнее задание».
Глава 18
ПАТОЛОГИЯ ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СФЕРЫ
Память — интегративный нейробиологический процесс организации и сохранения прошлого опыта, дающий возможность его воспроизведения, повторного использования в психической деятельности или возвращения в сферу сознания и поведения. Память связывает прошлое субъекта с его настоящим и будущим, это важнейшая познавательная функция, которая определяет возможности онтогенетического развития, обучения и является предпосылкой формирования интеллекта.
Интеллект, по Д. Векслеру (D. Wechsler, 1958), определяется как обобщенная глобальная способность индивидуума к целесообразному поведению, рациональному мышлению и эффективному взаимодействию с внешним миром.
В настоящее время принято различать кратковременную (оперативную) и долговременную память. В соответствии с концепцией Дж. Папеца (J. Papez, 1937) нейроморфологической и эмоциональной основой формирования запасов памяти служат ассоциативные волокна гипоталамических структур, свода, мамиллярные тела, переднее ядро гипоталамуса, поясная извилина, пресубикулярная область («круг Папеца»), что теперь находит подтверждение при изучении компьютерных томограмм в случаях различных нарушений памяти, развивающихся на начальных этапах органических деструктивных заболеваний различного генеза. Нейроны корковых структур — базальных отделов коры височных долей, теменных отделов коры угловой извилины, лобных отделов коры, зоны Брока, зоны Вернике — обеспечивают и регулируют функционирование всех видов памяти и функцию речи. Утрата более 20% нейронов корковых структур (например, при атрофии) приводит к стойкому снижению памяти и интеллекта.
