Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Попытки отлучения при помощи pressure support при FiO 2/PEEP ≤0,40/8
* Должная масса тела для мужчин = 50 + (0,91 x [рост в см - 152,4]); должная масса тела для женщин = 45 + (0,91 x [рост в см - 152,4]).
Постепенное повышение РаСО<sub>2</sub> до 80 - 100 мм рт.ст. и снижение рН до 7,2 («пермиссивная гиперкапния») обычно удовлетворительно переносится больными, хотя сопряжено с рядом потенциальных побочных явлений (вазодилатация, снижение сократимости миокарда, отек головного мозга), что делает невозможным использование пермиссивной гиперкапнии у больных с коронарной болезнью сердца или с повышением внутричерепного давления.
Помимо V<sub>T</sub> одним из важнейших параметров ИВЛ при ОРДС является РЕЕР. Потенциальными достоинствами режима РЕЕР являются улучшение оксигенации и защита от развития ВИПЛ. Добавление РЕЕР обеспечивает рекрутирование и стабилизацию поврежденных альвеол, таким образом приводя к улучшению V<sub>А</sub>/Q-соотношений и комплайнса легких. В свою очередь, улучшение оксигенации снижает потребность в высокой FiO<sub>2</sub> и предотвращает дальнейшее повреждение альвеол высокими концентрациями О<sub>2</sub>. Кроме того, РЕЕР предохраняет легкие от дальнейшего повреждения: препятствует повторным, от цикла к циклу, расправлениям и спадениям альвеол; уменьшает действие «растягивающих сил» положительного давления, создаваемого при ИВЛ; улучшает распределение вентиляции и предотвращает региональное перерастяжение альвеол.
Очень высокие значения РЕЕР могут привести к перерастяжению альвеол, снижению легочного комплайнса, снижению сердечного выброса. Такие наблюдения привели к развитию концепции «оптимального РЕЕР», т.е. такого уровня РЕЕР, который балансирует между благоприятными и неблагоприятными эффектами. Точный уровень «оптимального РЕЕР» пока неизвестен, в настоящее время рекомендовано назначать РЕЕР от уровня 5 см вод.ст. со ступенчатым повышением на 3 - 5 см вод.ст. (до максимального уровня 20 - 25 см вод.ст.) для достижения S<sub>a</sub>O<sub>2</sub> >90%, минимальной FiO<sub>2</sub> и удовлетворительного гемодинамического статуса. Рекомендуемые сочетания РЕЕР и FiO<sub>2</sub> представлены в табл. 17-10. Другими подходами к выбору РЕЕР служат титрование РЕЕР для достижения максимального статического комплайнса респираторного аппарата или подбор РЕЕР на основании кривой давление - объем: значения РЕЕР выбирают на 2 см вод.ст. выше «нижнего колена», которое отражает уровень давления, необходимый для предотвращения спадения альвеол.
В последнее время при проведении респираторной поддержки у больных ОРДС большое внимание уделяется проведению маневров рекрутирования - приемов, направленных на максимальное расправление коллабированных альвеол. Их суть заключается в создании высокого положительного давления в дыхательных путях в течение 30 - 120 с. Такая длительность необходима по двум причинам: во-первых, некоторые альвеолы для полного раскрытия требуют достаточно длительного времени, во-вторых, для создания монослоя сурфактанта в заново раскрытых альвеолах также необходимо определенное время. В дальнейшем для предотвращения спадения альвеол достаточно поддержания более низкого давления. Основными методами рекрутирования являются:
1) постоянная инфляция легких для достижения давления в дыхательных путях 45 см вод.ст. в течение 40 - 60 с;
2) ступенчатое повышение PEEP на 5 cм вод.ст. (30 с на ступень) от исходного уровня PEEP до 35 cм вод.ст. с одновременным уменьшением V<sub>T</sub> для ограничения пикового инспираторного давления до 35 cм вод.ст.;
3) вентиляция, контролируемая по давлению (пиковое давление 45 cм вод.ст.), в течение 2 мин;
4) добавление периодических раздуваний легких - «вздохов» с объемами, достаточными для повышения давления в дыхательных путях до 30 - 45 см вод.ст., 1 - 2 раза в минуту.
В нескольких открытых исследованиях было показано, что маневры рекрутирования обычно приводят к улучшению параметров газообмена и механики дыхания. Данные приемы более эффективны у больных с «внелегочными» причинами ОРДС. Потенциальными осложнениями маневров являются снижение сердечного выброса и артериального давления вследствие повышения интраторакального давления, а также баротравма.
Улучшение оксигенации у больного с ОРДС может быть достигнуто за счет прональной позиции (придания больному положения лежа на животе). Данный прием приводит к улучшению оксигенации примерно у 65% больных ОРДС. Положительный эффект прональной позиции связан с расправлением гравитационно-зависимых ателектазов, улучшением V<sub>А</sub>/Q-баланса, повышением функциональной остаточной емкости легких и мобилизацией бронхиального секрета. Потенциальными проблемами этого вмешательства являются повышенное венозное давление в сосудах головы (отек лица), повреждения глаз (кератиты, ишемия сетчатки и зрительного нерва), смещение эндотрахеальной трубки и сосудистых катетеров, повышение внутрибрюшного давления. Длительность использования прональной позиции пока четко не установлена, есть рекомендации применять ее до 18 ч в сутки с перерывами для ухода, смены катетеров и т.д.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Ингаляционный оксид азота
Ингаляционный оксид азота (iNO) является селективным вазодилататором, так как вызывает вазодилатацию только в хорошо вентилируемых отделах легких, приводя к уменьшению шунтового кровотока и улучшению оксигенации крови. Кроме того, iNO снижает давление в легочной артерии, и поэтому его использование целесообразно у больных ОРДС с недостаточностью правого желудочка. Ингаляционный NO также обладает потенциалом уменьшать интерстициальный отек легкого и снижать секвестрацию нейтрофилов в ткани легких.
Клиническая эффективность iNO доказана во многих исследованиях: iNO значительно улучшал показатели оксигенации у больных с ОРДС, однако не приводил к улучшению других показателей - длительности пребывания больных в ОИТ и выживаемости. Тем не менее у больных ОРДС с тяжелой рефрактерной гипоксемией и дисфункцией правого желудочка вследствие легочной гипертензии терапия iNO может иметь решающее значение. В настоящее время использование iNO рекомендовано у больных с рефрактерной гипоксемией (PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub> <120) и высоким легочным сопротивлением (>400 динxсxсм<sup>5</sup>). Критерием положительного ответа на терапию NO служит повышение PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub>, как минимум на 20%, отвечают на лечение 40 - 70% больных. Дозы iNO при ОРДС составляют 2 - 40 ppm (частиц на миллион), чаще всего 2 - 10 ppm. Эффективность iNO зависит от степени рекрутирования альвеол и выраженности воспалительного процесса.
Препараты сурфактанта
Препараты сурфактанта являются основой терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных (состояние, обусловленное дефицитом сурфактанта), поэтому предпринимались многократные попытки использования препаратов сурфактанта и у взрослых с ОРДС. У больных ОРДС доказано нарушение функции и продукции эндогенного сурфактанта, а также уменьшение его количества. Такие изменения повышают склонность альвеол к «затоплению» и спадению, что приводит к снижению легочного комплайнса и усугублению вентиляционно-перфузионного дисбаланса. Задачей терапии экзогенным сурфактантом является восстановление нормального поверхностного натяжения в альвеолах. Кроме того, препараты сурфактанта, ввиду наличия у них антибактериальных свойств, способны уменьшить риск развития нозокомиальной пневмонии. Сурфактант назначается эндотрахеально: либо в виде инстилляций при проведении бронхоскопии, либо через небулайзер. Бронхоскопические инстиляции бычьего сурфактанта в дозе 100 мг/кг 4 раза в сутки значительно улучшали показатели оксигенации в течение 120 ч и, возможно, способны улучшить выживаемость больных ОРДС. Напротив, в крупном (более 700 больных) рандомизированном исследовании не было показано влияния ингаляционного синтетического сурфактанта на выживаемость больных ОРДС, поэтому изучение данной группы препаратов пока продолжается. Возможно, что эффект терапии препаратами сурфактанта зависит от их природы, дозы, способа и времени назначения. В настоящее время наиболее перспективными считаются препараты сурфактанта, имеющие в своем составе апопротеины (синтетические или рекомбинантные), так как благодаря им препараты приобретают поверхностно-активные свойства, близкие к нативным сурфактантам, и противовоспалительную активность.
