Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
А. А. Глухарева. Я со всем согласна, трудно возражать. Но я, пожалуй, считаю, что идет переход в параноидное состояние. Что в статусе? Это пациент, который частично диссимулирует свои переживания. Острота переживаний налицо. Это бредовой больной. Помимо паранойяльных, персекуторных идей отношения, мне кажется, есть элементы чувственного бреда. Здесь больше, чем классическая паранойя. Это больной, который идет к параноидной симптоматике. В целом это, наверное, острый бредовой синдром.
Ведущий. — Острый бредовой синдром — это все-таки острая симптоматика. — Я не соглашусь, Александр Юрьевич. Вчера это был больной, который спасался. Он взял с собой все документы, бежал спасаться в отдел по борьбе с организованной преступностью. Это свидетельство актуальности его бредовых переживаний. Это классическое формирование параноидной шизофрении. Теперь о начале заболевания. Личность шизоидная (это видно по анамнезу) со сверхценными образованиями. Начало заболевания — 2–3 года назад. Больной малокурабельный.
М. А. Парамазов. Уважаемые коллеги, я хочу обратить внимание еще на один симптом. Наш пациент не органик как неврологический органик. У него нет параличей. Вместе с тем он жалуется на целый ряд симптомов, которые идут от левого плеча. Когда он пришел сюда в зал, я обратил внимание, что он сидел, наклонясь на правое плечо. Когда он разделся, он относительно симметричен, мышцы у него развиты. Такое впечатление, что заболевание началось с дисморфомании. Видимо, рецидив заболевания два — три года. Началось заболевание гораздо раньше, в подростковом возрасте. Я думаю, что процесс эндогенный.
Ведущий. Никто из выступавших не сомневался в нозологии. Никто не сказал, что это развитие личности на фоне врожденного соматического дефекта. Все сразу стали говорить о шизофрении. Если статус больного определить в целом, то все совершенно справедливо подчеркнули, что это бредовой статус. Давайте про это и поговорим. Что это за бред? Бред преследования. Больной боится, что его убьют. Его здесь спрашивали, хочет ли он получить материальную компенсацию. Может и хотел бы, но не знает, как это сделать. А вот то, что его хотят убить, он знает точно. Поэтому он и нож носил, и электрическую дубинку, и в милицию обратился. Какой это бред — систематизированный или несистематизированный? Когда мы говорим, что бред систематизированный, предполагается, что существует определенная разработанная идея. Идея у нашего пациента есть, есть ее начало, есть развитие. Есть фабула бреда: некая фирма распространила о нем ложную информацию, на основании которой ему тот, кто заинтересован в больших деньгах, грозит убийством. Насколько я его понял, он считает, что это такие большие деньги, что проще его убить, чем проводить какие-то расследования. Кроме того, о нем распространены порочащие сведения, которые влияют на всю его жизнь. Когда его спрашивали, хочет ли он завести семью, он сказал, что это невозможно, так как всем стало известно, что он урод. В систематизированном бреде кроме фабулы должны быть действующие лица, персоналии. Но вот насчет персоналий здесь как-то слабовато. Нет ни одного человека, ни одной организации, которые бы он точно знал, мог точно назвать. В заявлении он тоже ничего не написал об этом. Может быть, он знает, но боится сказать. Поэтому его паранойяльный бред нельзя назвать систематизированным. Он носит с собой дубинку, оружие. Значит, подозревает много людей. Как он сам сказал: «Я чувствую, что это криминал». Он не замечает, что за ним ездит одна и та же машина или ходят какие-то конкретные люди, этого ничего нет. Он знает об этом только на чувственной основе. Есть ли здесь иллюзорный галлюциноз, который часто бывает при остром бреде, и больной слышит на фоне речи окружающих, в транспорте, на улице, как его называют по имени, ругают, оскорбляют, говорят, что он урод? Все зависит от того, насколько чувственен радикал этого состояния и насколько кататимно окрашен бред. Удельный вес этой остроты говорит о многом. У нашего больного этого вроде бы нет. У него имеются рудименты острого персекуторного бреда. Он не видит конкретных людей, но он чувствует их присутствие. Он боится войти в парадное, боится и днем, и ночью. Он чувствует это, когда едет в купе поезда и т. д. Как появился бред? Он появился внезапно, как озарение. Вдруг по радио он услышал некую фразу, и ему все сразу стало ясно. Это описывается при появлении бреда разной этиологии. У классиков есть описание такого внезапного возникновения паранойяльного бреда. Он появляется в рамках паранойи, не обязательно при шизофрении. Вдруг возникает озарение, и все становится ясно. При этом сразу появляются ложные воспоминания, которые выстраиваются в бредовую систему. При любом формировании бреда обязателен элемент чувственного восприятия. Мы об этом говорили на одном из семинаров. Возьмем любую ситуационную модель. Осторожный человек возвращается ночью домой. Аффект, естественно, изменен. Во встречных прохожих по двум-трем признакам он может заподозрить злоумышленников. Приглядевшись, успокаивается и забывает об эпизоде. Здоровое мышление моментально провело анализ и блокировало дальнейшее развитие острого состояния. Что сделает бредовой больной, параноик, не обязательно шизофреник? Зафиксирует неправильное восприятие, как, например, при бреде двойника. Здесь как раз проявляется опора на слабые признаки. Когда мы говорим о появлении паранойяльного бреда, должен обязательно быть момент измененного сознания, измененного восприятия, измененного аффекта. Я все время пытался выяснить у больного наличие бредового настроения. Какова структура бреда? Имеется бред физической неполноценности. Как я его ни пытал, он так и не сказал мне, что, например, в школе он очень стеснялся. Наверное стеснялся, потому что даже на физкультуре не раздевался. Но он сказал, что над ним не смеялись. Он принимал участие в детских играх. Было мало друзей, но это больше относится к шизоидности. Идеи дисморфофобии, выраженные в подростковом возрасте, не приняли сверхценного и тем более бредового характера. Нам трудно сказать, что болезнь началась именно в тот период. Я думаю, что она возникла тогда, когда он не смог учиться. Видимо, возникли расстройства мышления, начал развиваться волевой дефект, пошли идеи отношения сензитивного характера.
Вернемся к статусу. Это бредовой статус. Что еще? Больной изменен, монотонен, не дает реакций, у него однообразный тихий голос. Я думаю, что медленное формирование систематизации бреда нелепого содержания связано с нарастающим дефектом, дефицитарной симптоматикой. Поразительно, что у него не очень быстро идет нарастание специфических расстройств мышления. Хотя они, конечно, есть. В психологическом тестировании это четко прозвучало. Кто может объединить термометр, секундомер и очки по тому, что они стеклянные? Я дал ему очень грубый тест, который я применяю там, где есть выраженные расстройства. Чем отличается орел от самолета? Он начал говорить витиевато: «Это механизм, который заправляется топливом, управляется пилотом». Так что тенденция к измененному мышлению у него есть, безусловно. Эмоционально-волевой дефект очень сильно выражен. Можно заподозрить, что он диссимулирует. Но когда мы спрашиваем о чем-то другом, например, как он проводит свой день, чем занимается, выясняется, что он ничего не делает. Он не скрывает, что болтается из угла в угол, где-то бродит. По-видимому, у него очень сложные отношения с матерью, возможно, бредовые. По поводу паранойи борьбы. У него действительно есть тенденция превратиться в преследуемого преследователя. Он ходит вооруженный. Он не только убегает, но и обороняется. Пока он не является социально опасным. Теоретически любой параноик может что-нибудь натворить, но все это у него как-то вяло протекает. Какой прогноз? Я думаю, что довольно пессимистичный. Будет нарастать дефект. Развитие болезни пойдет не столько по пути кристаллизации бреда, сколько по дефицитарному пути. Сколько мы с ним ни говорили про компьютер, он ничего не смог толком сказать, осколки каких-то знаний. Нет никаких планов на будущее.
