Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ
• У Вас было намерение заниматься культуризмом для компенсации своего дефекта? — Это действительно нежелательный дефект, это тормозило мои стремления к занятию спортом. Я не хотел накачивать одну половину тела, когда другая будет только увеличивать дефект. — Какие фильмы Вы просматриваете, в какие компьютерные игры играете? — Я довольно много попробовал игр, фильмов посмотрел. — Вы любите триллеры? — Я не люблю триллеры, моя любимая вещь — это фантастика. Я не люблю насилие. — Вы продали квартиру отца. Появились большие деньги. Были какие-нибудь угрозы? — Я узнал об этом только после продажи квартиры. — О чем узнали? — О том, что мне угрожает опасность. — Деньги входят в Ваши рассуждения об опасности? — Я никакой связи здесь не вижу.
• Вы обращались в фирмы, которые выпускали эти диски? — Я не смог найти эти фирмы. — Если бы Вы их нашли, Вы бы попросили у них финансовую компенсацию за то, что использовано Ваше изображение? — Насколько я понял, фирма не заинтересована, чтобы встречаться со мной. — Из всего населения планеты именно Ваше изображение было на диске? — Я считаю, что мои права при всех возможных совпадениях тоже ущемлены в данном случае. — Вам просто не заплатили? Вы это имеете в виду под правами? — Я имею в виду моральный ущерб, который нанесен таким способом. — А в чем Вам нанесен моральный ущерб? — Понимаете, это унижает мое человеческое достоинство. — Что унижает? — Подобный рисунок и песня тоже. — Вы убеждены, что Вы имелись в виду, а не другие люди? — Я не уверен, что это было сказано не в отношении меня. — С какой целью Вы искали эти фирмы? — Я просто хотел поговорить с ними. — На какую тему? О больших деньгах? — Я не считаю, что это были большие деньги. — С чьей стороны исходила опасность? Почему Вы целый год носили с собой электрошокер и нож? — Я не могу назвать определенное лицо, но есть люди, которые бы хотели. — Откуда эти люди, из коммерческих организаций, выпускающих диски? — Мне это неизвестно.
• Вы побрили голову, чтобы быть похожим на то изображение? — Нет. — Если бы Вы были с волосами, Вы были бы похожи на него? — Я не стремлюсь быть похожим на Мерлина Менсона. — Человек на обложке был с бритой головой? — Да, но это не относится к делу. — Но Вы считали, что это Вы изображены на обложке? — Нет, меня не было ни на какой обложке. — Что же тогда так привлекло Ваше внимание? — Схожие особые приметы.
• Вы не думали завести семью, у Вас есть подруга? — Вы знаете, подобные утверждения, которые распространяются подобными фирмами, сильно расстраивают мои планы. — Неуверенность создают? — Отпугивают потенциальных претендентов. — Но разве все могли видеть этот диск? — Я не знаю, все ли девушки могли видеть этот диск, но некоторые люди видели, он достаточно широко продается.
• Вы в какие-нибудь организации за помощью обращались, кроме милиции? — Нет. — А как Вы пытались найти фирму, выпустившую диск? — Я отправил им электронную почту, где попросил связаться со мной. Но вразумительного ответа я не получил. — Какого характера было Ваше обращение? — Я попросил указать, как с ними можно связаться. Они мне не ответили. — Вы говорили, что Вас могут лишить жизни за большие деньги? — Боюсь, что здесь есть большие деньги. — Большие деньги за продажу дисков? — Я мог своей деятельностью нанести вред или повлиять на какие-либо другие структуры. — На какие? ФСБ? — Не думаю. — Правительство? — Все может быть, я не знаю.
Ведущий. — Какие у Вас к нам вопросы? — Долго меня будут здесь держать? — Мы во всем разберемся и Вам поможем.
ОБСУЖДЕНИЕ
Врач-докладчик. В данном случае мы имеем дело с хорошо выраженным и сформированным паранойяльным синдромом. Возникает вопрос, в рамках какого заболевания развился этот синдром? Пациент из преследуемого скоро превратится в преследователя. Имеет место длительная хроническая психогения, которая у такой своеобразной шизоидной личности могла спровоцировать развитие паранойяльного состояния. Однако это, скорее всего, теоретически, потому что статус больного, формальность, закрытость, аморфность мышления, паралогичность, эмоциональная выхолощенность и нелепость высказываний говорят в пользу того, что это эндогенный процесс, переход к параноидной стадии развития бреда. Ведущий: Чем будете лечить? — Лечить будем нейролептиками. Пока он носит с собой нож и готов в случае чего им воспользоваться, лечить его необходимо. — До какого момента надо лечить такого больного? — До появления хоть какой-то критики. Чтобы он сказал: «Пожалуй, это изображение относится не ко мне». — Добьемся такого? — Постараемся. — Какой препарат Вы выберете для лечения? — Я бы в данном случае попробовал сероквель. Он бы успокоился, выспался. — Доктора, как вы относитесь к этому препарату? — Хорошо. — Как к антибредовому? — В том числе. — Его можно сравнить с азалептином? — Нет. Азалептин быстрее, мощнее.
А. В. Павличенко. Я согласен с доктором, что в клинической картине ведущим является паранойяльный синдром. Что в статусе? Настороженность, подозрительность. Учтив, даже чрезмерно. Остается малодоступен, диссимулирует. То, что он рассказал несколько часов назад доктору, сейчас скрывает. Статус паранойяльный. Теперь о развитии болезни. Что было первично? Какова динамика негативных и продуктивных расстройств в рамках шизофрении? Что сейчас из негативных расстройств? В течение 3 лет он не работает, не учится. Весь его день состоит неизвестно из чего, он не может сказать ничего конкретного. Уже сформировался шизофренический дефект. Теперь о продуктивных расстройствах. Возможно, 2 года назад был дебют, своеобразное бредовое озарение. А в течение многих лет была симптоматика фиксированности на своей идее. Мне кажется, это сверхценная идея. Может быть, даже сверхценный бред. Здесь классическая динамика бредового синдрома. На тематику бреда повлияло сверхценное отношение к его физическому дефекту. По механизму бредового озарения возникает интерпретация того, что слышит по радио. Главный механизм его бреда — кривая логика. Через несколько месяцев его избили. Эти факты он связал. После бредового озарения идет «бредовая работа». Идеи отношения в общем-то не сформированы. Все-таки на протяжении 2 лет можно было бы ожидать большей систематизации бреда. Это ближе к интерпретативному бреду притязания. — Почему притязания? — Потому что ущемление его моральных прав. Тут все останавливается на рамках его физического недостатка. Он из стадии пассивного преследуемого преследователя переходит в стадию активного преследуемого преследователя. Он начинает выяснять свои права. Мне кажется, что картина может остаться в рамках паранойяльного синдрома. Здесь нет предикторов того, чтобы статус стал параноидным. И тема монотематическая с расширением. Это может остаться на стадии кристаллизации бреда, потом — стереотипизация бредовых структур. Это может произойти через 20–30 лет. Но с тем, что это будет параноидный статус, я бы не согласился. Почему психологи не находят ярких расстройств мышления, хотя они есть? Есть резонерство, своеобразный символизм, но отчетливых соскальзываний, аморфности я бы не отметил. Аморфность — это когда трудно понять, уловить, о чем пациент говорит. Здесь все определяется «бредовой работой», а не процессом, который разрушил личность. Это начальная стадия бредообразования. Поэтому, возможно, и нет ярких расстройств мышления, которые могли бы легко найти психологи. Теперь о терапии. Здесь трудно добиться того, что он будет относиться критично к своим переживаниям. Может быть, станет меньше аффективной заряженности. Сейчас он стеничен, как всякая паранойяльная личность. До какой степени его лечить? Сложно сказать, поскольку непонятно, чего можно добиться. Что касается новых нейролептиков, то мы пробовали и рисперидон, и сероквель, и зепрекса. Однако самый сильный антибредовой препарат — галоперидол.
