Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. (книги онлайн бесплатно серия TXT) 📗
форма синдрома long Q-T встречается достаточно редко.
Фибрилляция (и трепетание) желудочков - это хаотическое асинхронное возбуждение
отдельных мышечных волокон или их небольших групп с остановкой сердца и
прекращением кровообращения. Эти аритмии представляют наибольшую опасность, так как
они при отсутствии экстренных мероприятий в течение 3-5 мин могут привести к летальному
исходу. Электрокардиологически фибрилляция желудочков характеризуется появлением волн
низкой амплитуды (менее 0,2 мВ) и различной формы с частотой от 300 до 600 в мин (рис. 15-17).
Трепетание желудочков характеризуется на ЭКГ появлением волн с нерегулярными большими
осцилляциями при частоте 150-300 в мин. При данных аритмиях невозможно выделить
Рис. 15-17.
Желудочковая фибрилляция: А - мелковолновая; Б - крупноволновая
комплекс QRS, сегмент S-Т и зубец Т. Фибрилляция желудочков возникает при различных
сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно часто при острой коронарной
недостаточности, ишемии миокарда, а также при тяжелом течении кардиомиопатии.
Следует особо отметить, что желудочковые аритмии имеют тенденцию
трансформироваться в более тяжелые формы, например множественные желудочковые
экстрасистолы - в пароксизмальную тахикардию, а последняя - в фибрилляцию сердца, которая может закончиться асистолией и внезапной сердечной смертью.
Внезапная остановка сердца может быть двух типов: а) асистолия желудочков, когда
отсутствуют и сокращения желудочков, и их биоэлектрическая активность; б)
электромеханическая диссоциация - крайне опасное состояние сердца, когда на ЭКГ
регистрируется электрическая активность при отсутствии эффективного сокращения
миокарда.
Причиной внезапной остановки сердца могут быть ИБС, тромбоэмболия легочных
артерий, гипертрофия миокарда и кардиомиопатия, первичная или вторичная легочная
гипертония, сердечная недостаточность, миокардиты, пороки сердца, синдром
удлиненного интервала Q-T и ряд других заболеваний. Феномен электромеханической
диссоциации развивается при ишемии миокарда, если она сопровождается выраженным
нарушением внутриклеточного транспорта Са2+ на уровне СПР при сохраненной
активности Na+/К+-АТФазы сарколеммы. В результате возникающий потенциал действия
не влечет за собой сокращения миокарда, что обычно заканчивается гибелью пациента.
Внезапная сердечная смерть может наступить в любом возрасте, в том числе в молодом и даже в
детском. По данным ВОЗ, частота внезапной сердечной смерти составляет 30 случаев в неделю на
1 млн населения, или около 12% всех случаев естественной смерти. В старших возрастных группах
внезапная коронарная смерть наступает на фоне выраженных атеросклеротических изменений
коронарных артерий, часто до этого клинически не проявлявшихся, а также на фоне
бессимптомной ИБС. Непосредственными причинами внезапной сердечной смерти являются в
основном фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия, а также асистолия или резкая
брадикардия (на их долю приходится около 20% случаев).
Таким образом, внезапная остановка сердца является только одной из причин внезапной
сердечной смерти. Последняя насту-
пает или мгновенно, или в течение 2 ч после появления первых симптомов коронарной
катастрофы у негоспитализированных больных, имевших до этого заболевания сердца, но
находившихся, с точки зрения врача, в относительно стабильном, не опасном для жизни
состоянии. На вскрытии у таких пациентов не удается выявить признаки острого
инфаркта миокарда. Фатальные нарушения ритма чаще развиваются на фоне
электрической нестабильности миокарда, возникающей у больных с морфологическими
изменениями в сердце. Однако внезапная сердечная смерть возможна и при отсутствии
изменений структуры сердца. Причиной внезапной сердечной смерти в этом случае
являются так называемые идиопатические аритмии, т.е. нарушения ритма неясной
этиологии. Например, идиопатические желудочковые фибрилляции составляют
приблизительно 1% всех случаев остановки сердца во внегоспитальных условиях.
Причиной таких аритмий может явиться стресс-индуцированная электрическая
нестабильность сердца (по Б. Лауну).
Нарушения проводимости
Нарушения проводимости включают в себя поперечную блокаду сердца, блокаду правой
и/или левой ножек пучка Гиса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Поперечная блокада - это нарушение проведения возбуждения в области
атриовентрикулярного узла. Поперечная блокада сердца, в свою очередь,
подразделяется на блокаду I, II, III и IV степени. Первые три степени называют еще
неполной, а последнюю - полной поперечной блокадой сердца.
Поперечная блокада I степени проявляется задержкой проведения импульса в
атриовентрикулярном узле. Электрокардиографически она характеризуется удлинением
интервала P-Q. Это расстройство сердечного ритма не сказывается на гемодинамике и чаще
всего является следствием усиления вагусных влияний на миокард или результатом интоксикации
сердечными гликозидами.
Поперечная блокада II степени характеризуется тем, что в структуре каждого
последующего ЭКГ-цикла интервал P-Q удлиняется все больше и больше до тех пор, пока не происходит выпадения одного желудочкового комплекса (период Самойлова-
Венкенбаха), после чего продолжительность интервала P-Q возвращается к норме, но тут
же вновь начинает удлиняться. Таким образом, процесс но-
сит циклический характер. Возникновение периодов Самойлова- Венкенбаха связано с
формированием сначала относительной, а затем абсолютной рефрактерности
атриовентрикулярного узла. В последнем случае атриовентрикулярный узел оказывается
неспособным к проведению возбуждения от предсердий к желудочкам. Очередное
сокращение желудочков выпадает. В течение этой паузы возбудимость
атриовентрикулярного узла восстанавливается до нормы, и весь цикл повторяется вновь.
Клинически этот вид блокады проявляется ощущением «перебоев в работе сердца». Это
расстройство проводимости не влияет на гемодинамику и также является следствием
усиления тонической активности n. vagus или результатом интоксикации сердечными
гликозидами.
Поперечная блокада III степени выражается в том, что через
атриовентрикулярный узел проходит от предсердий к желудочкам только каждый
второй или третий импульс. Частота сердечных сокращений значительно урежается, поэтому могут возникать серьезные нарушения гемодинамики.
Полная поперечная блокада - это состояние проводимости, при котором ни один
импульс не проходит от предсердий к желудочкам. Предсердия при этом сокращаются
в синусовом ритме, а желудочки - в идиовентрикулярном. Возникает выраженная
брадикардия, которая вызывает тяжелые нарушения центральной гемодинамики,
сопровождающиеся нарушением кровоснабжения головного мозга и эпизодами потери
сознания продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут (синдром
Морганьи-Эдемса-Стокса). Этот синдром опасен тем, что может закончиться гибелью
пациента в результате асистолии. Единственным эффективным способом лечения этой патологии
является имплантация искусственного водителя ритма.
Блокада правой и/или левой ножки пучка Гиса - опасное нарушение проведения
импульсов по одной из ножек пучка Гиса. Опасность заключается в том, что при этой
блокаде происходит асинхронное сокращение желудочков, что ведет к уменьшению
